Which patient’s keeper? Partiality and justice in nursing care

Abstract

This thesis studies the conflicting normative claims of partiality and impartiality in nursing care. The principal focus and aim of the study is to establish an argument for permissible partiality in nursing care. Partiality here is understood as giving preference to one patient’s nursing-care needs over those of other patients based on relational proximity to the actual patient. The study assumes that prioritisations in health care give rise to moral dilemmas in clinical nursing care. One such dilemma is how to reconcile qualified concerns for the particular patient with equally important concerns for the maximisation of health-related welfare for all with relevant nursing-care needs. The trend in clinical nursing care is that qualified attention to the nursing-care needs of the individual patient increasingly is constrained because nurses’ ability to accomplish the mandate of the nursing profession is progressively becoming compromised by the demands of cost-efficient health care. This situation amplifies a significant normative imbalance between concerns for relational and individual care and concerns for distributive justice. It also highlights the growing importance of debates about reasonable and legitimate forms of partiality in nursing care. The discussion in this thesis is based on different positions and theories in moral philosophy, and the challenge is how discussions of partiality and impartiality in moral philosophy can have relevance to the professional context of clinical nursing care as well as in nursing ethics in general. This challenge is met through an exploration of how to conceptualise professional roles and ethical responsibility in nursing. It is argued that the role of a nurse should be comprehended as a professional role distinct from other contractual role occupations, thereby influencing the way role morality is understood. Nursing involves role-relative ethical concerns and obligations that combine impartial and the partial views. Nurses are committed to individualised nursing care as one of the most important responsibilities of their profession. Nursing care takes place in nursing projects, in relational proximity to the individual patient. Any aspect of nursing care requires various degrees of time and attention in order to be adequate and tailored to the individual. Therefore, it is argued that nurses, in some situations, are permitted to be partial in order to uphold their professional commitment. Though partiality sometimes might trump impartial concerns of distributive justice, it is also constrained by both principled and context-sensitive assessments of patients’ needs, as well as of the role-relative deontological restriction of minimising harm. Some of the conflicts discussed in this research can be framed as moral dilemmas of a tragic nature, which cannot be solved without some kind of negative consequence. It is proposed that some of these difficult situations could and should be mitigated by institutional and organisational adaptations and decisions at a macro level. Finally, I suggest how a framework for normative nursing ethics could incorporate a notion of permissible partiality, and specify which concerns an ethics of nursing care should entail when balancing partialist and impartialist concerns.

Avhandlingen studerer partiskhet og upartiskhet som divergerende normative hensyn i sykepleie. Hovedfokus og hensikt med studien er å etablere et argument for legitim partiskhet i sykepleie. Partiskhet forstås her som å gi forrang til en pasients behov for sykepleie fremfor andre pasienters behov for sykepleie, med utgangspunkt i relasjonell nærhet til den aktuelle pasient. En sentral antakelse for studien er at prioriteringer i helsetjenestene medfører moralske dilemmaer i klinisk sykepleie. Ett slikt dilemma er hvordan hensyn til den enkelte pasient skal kunne forenes med hensyn til likebehandling og maksimering av helserelatert velferd for alle som har relevante behov for sykepleie. I klinisk sykepleie er det en økende tendens at adekvat oppmerksomhet til enkeltpasienters sykepleiebehov begrenses fordi sykepleiernes mulighet til å realisere sykepleiens faglige og etiske mandat stadig kommer i konflikt med kravene om kostnads-effektivitet i helsevesenet generelt, og i pleie og behandling spesielt. Dette indikerer en betydelig normativ ubalanse mellom hensyn til relasjonell og individuell omsorg og hensyn til distributiv rettferdighet. Dette viser også den økende betydningen av diskusjoner om akseptable former for partiskhet i sykepleie. Diskusjonen i denne avhandlingen baserer seg på ulike moralfilosofiske teorier og posisjoner. En utfordring er hvordan slike diskusjoner om partiskhet og upartiskhet kan ha relevans i en profesjonell rollekontekst som klinisk sykepleie, så vel som i sykepleieetikken generelt. Denne utfordringen imøtekommes ved å undersøke hvordan profesjonelle roller og etisk ansvar i sykepleie kan konseptualiseres. Det argumenteres at sykepleierollen bør forstås som en profesjonsrolle ulik andre kontraktuelle rolle på en måte som har betydning for måten rollemoral og rollebaserte forpliktelser forstås. Sykepleie innebærer rolle-relative etiske hensyn som forbinder upartiske og partiske perspektiver. Sykepleieres forpliktelse til å utøve individtilpasset og adekvat sykepleie utgjør en av de viktigste plikter og ansvar i sykepleieprofesjonen. Sykepleie finner sted innenfor rammen av sykepleieprosjekter, i relasjonell nærhet til den enkelte pasienten. Aspektene i sykepleie fordrer ulik grad av tid og oppmerksomhet for å imøtekommes adekvat og individtilpasset. Derfor argumenteres det for at sykepleiere i enkelte situasjoner tillates å være partiske for å opprettholde deres profesjonelle forpliktelse. Likevel, selv om partiskhet enkelte ganger kan trumfe upartiske hensyn til distributive rettferdighet, er partisket begrenset både av prinsipielle og kontekstuelle vurderinger av pasienters behov, så vel som rolle-relative deontologiske restriksjoner for minimalisering av skade. Noen av de dilemmaene som diskuteres kan betegnes som moralske dilemmaer av en tragisk natur, og disse kan ikke løses uten uheldige konsekvenser. Det foreslås at noen slike vanskelige situasjoner kan og bør reduseres ved institusjonelle og organisatorisk tilrettelegging og beslutninger fra helsetjenestens makronivå. Til slutt foreslås hvordan et rammeverk for normativ sykepleieetikk kan inkorporere tillatt partiskhet og hvilke hensyn sykepleieetikken bør inkorporere for å balansere partiske og upartiske hensyn.