The knowing body and a body of knowledge: an ethnographic study of professional knowledge in use in clinical nursing

Abstract

This thesis is an ethnographic study of nursing knowledge from the perspective of its use, exploring how professional knowledge evolves in work by taking clinical cancer nursing as its case. Cancer nursing requires a complex interplay between biomedical, clinical and patient knowledge in caring for patients’ acute and prolonged physical and mental problems. It thus provides a case that reveals the heterogeneous body of theoretical knowledge and complex practical skills that comprise clinical nursing. The nature and status of these different forms of knowledge and their usefulness for clinical practice in modern healthcare contexts have been discussed in great detail in the nursing literature, more recently related to questions of academisation and evidence-based practice. These discussions reflect the essential role ascribed to knowledge in defining and exploring what professions are, and what they do, in the sociology of professions and the literature on expertise. Despite this interest in understanding what knowledge is, and what role different forms of knowledge play in professional practice, few studies have aimed to envision and explore how different types of knowledge and modes of knowing are interconnected in professional decision-making at a micro-level, and how knowledge thus develops through use. These questions are explored in this thesis by analysing data from five months of fieldwork followed by formal interviews with registered nurses in a cancer ward in a Norwegian hospital. Observations revealed how nurses’ professional knowledge and clinical expertise emerged in clinical decision-making through practices of sensing, sharing and caring, as they aimed to evaluate, define and meet cancer patients’ overall care needs. These practices were further explored and analysed by combining perspectives from the sociology of professions and knowledge in policy with sociological and anthropological notions on embodiment, translation and temporality. On this basis the thesis addresses the question of how knowledge is acquired, shared and structured in nurses’ clinical practice and how it is moulded in its circulation through enactments in an organisational context. Based on the three empirical articles, the thesis demonstrates, firstly, how nursing knowledge develops through the building of sensory knowledge in nurses’ continuous, embodied and intersubjective interaction with individual patients and a specific patient group. Secondly, it illustrates how the embodied knowledge of individual nurses is transformed through acts of translation as knowledge is shared, and hence moves in interaction. Thus, nursing knowledge emerges as a third space in the nurses’ interpretative and creative effort to fill the gap between knowledge as embodied and inscribed and the languages and lifeworlds of patients, practitioners and managers. Finally, it displays how nurses’ professional knowledge is produced and reproduced through temporal structuring of caring practices in clinical work, potentially emphasising particular modes of accomplishing care and forms of knowing at the expense of others. In sum, the thesis thus sheds light on how nurses’ heterogeneous body of theoretical knowledge and practical skills is put to use and made useful in a particular organisational context. In this way, the study identifies topics for reflection by clinical practitioners, managers and policy-makers in the field of knowledge management in contemporary healthcare contexts and other professional settings. Beyond providing an in-depth ethnography on aspects of clinical work and knowledge that are little studied in the existing nursing literature and often rendered invisible in a modern hospital context, the thesis contributes to the literature on professions more generally. It does so by demonstrating how acts of diagnosis and treatment are accomplished in the continuous mobilisation and synthesis of theoretical and practical forms of knowledge through inference as an embodied, interactional and situated achievement. The thesis thereby nuances a notion on professional knowledge as a given, illuminating its potential heterogeneous nature, the complex ways in which various forms of knowledge are connected in the solving of particular tasks, and how it circulates and evolves in enactments at the workplace. Overall, the thesis demonstrates the fruitfulness of broadening out theoretical and methodological approaches to the understanding of professional knowledge in future research. It is to be hoped that the thesis can inspire further exploration and new revelations of the knowing body and the body of knowledge in professional practice.

Denne avhandlingen er en etnografisk studie av sykepleieres kunnskap basert på feltarbeid ved en kreftavdeling. Studien utforsker hvordan sykepleiekunnskap utøves og utformes i arbeidet med kreftpasienter som har akutte og langvarige fysiske og psykiske komplikasjoner. Dette arbeidet fordrer et komplekst samspill mellom biomedisinsk kunnskap, kliniske ferdigheter og pasientinnsikt. Utøvelse av sykepleie på en kreftavdeling er dermed en klinisk kontekst der sykepleiens heterogene kunnskapsgrunnlag kommer til syne. Spørsmål om hva som kjennetegner teoretiske og praktiske former for kunnskap, hvilken status de har og bør ha, og vektleggingen av ulike akademiske tradisjoner har vært gjenstand for debatt i sykepleiefaget, i senere tid særlig knyttet opp mot spørsmål om akademisering og kunnskapsbasert praksis. Diskusjonene reflekterer den sentrale rollen kunnskap har i forståelsen av profesjoner som en spesifikk type yrkesgruppe i profesjonssosiologien og i studier av ekspertise. På tross av denne interessen for hva kunnskap er og hvordan ulike former for kunnskap tas i bruk i profesjonell praksis er det få studier som har undersøkt hvordan ulike kunnskapsformer kobles sammen i profesjonelle beslutningsprosesser på et mikronivå, og hvordan profesjonell kunnskap fremkommer og utvikles i utøvelsen av profesjonelt arbeid. Avhandlingen utforsker disse spørsmålene basert på data fra et fem måneder langt feltarbeid etterfulgt av formelle intervjuer med sykepleiere på en kreftavdeling ved et sykehus i Norge. Gjennom deltagende observasjon kom det fram at sykepleieres profesjonelle kunnskap og kliniske ekspertise utformes i kliniske beslutningsprosesser gjennom tilegnelse av sansekunnskap om pasientenes tilstand, deling av kunnskap om pasienter med andre og gjennom ulike former for omsorgsutøvelse. Disse praksisene ble videre utforsket og analysert ved å kombinere perspektiver på kunnskap fra profesjonssosiologien og politisk sosiologi, med antropologiske og sosiologiske perspektiver på kroppsliggjort kunnskap, oversettelse og temporalitet. På dette grunnlaget utforsker denne avhandlingen hvordan kunnskap tilegnes, deles og struktureres i sykepleiernes kliniske praksis, og hvordan den dermed formes gjennom utøvelse i en organisatorisk kontekst. Som presentert i avhandlingens tre artikler viser studien først hvordan sykepleiekunnskap fremkommer gjennom tilegnelse av sansekunnskap i sykepleiernes kontinuerlige kroppslige og intersubjektive samhandling med individuelle pasienter og en spesifikk pasientgruppe. Deretter illustrerer den hvordan den kroppsliggjorte kunnskapen transformeres i oversettelsen som skjer når kunnskap deles og dermed forflytter seg i interaksjon med andre. Med dette belyser studien hvordan kunnskap vokser fram i sykepleiernes kreative fortolkningsarbeid som bidrar til å skape sammenheng mellom kroppsliggjort og formalisert kunnskap, og mellom den virkelighetsforståelsen som pasienter, profesjonsutøvere og ledere besitter. Til slutt viser studien hvordan sykepleieres profesjonelle kunnskap produseres og reproduseres gjennom strukturering av praksiser i tid, og hvordan dette kan medføre en vektlegging av visse omsorgsoppgaver, forstått som typer av kunnskapsarbeid, på bekostning av andre. Samlet belyser dermed avhandlingen hvordan sykepleiernes heterogene teoretiske og praktiske kunnskapsfelt tas i bruk og nyttiggjøres i en spesifikk organisatorisk kontekst. Med dette har studien reist problemstillinger som forhåpentligvis kan bidra til refleksjon og diskusjon blant profesjonsutøvere, ledere og politiske beslutningstagere i helsesektoren så vel som i andre sektorer. I tillegg til å gi et dyptgående etnografisk innblikk i aspekter ved utøvelse av sykepleie som ikke så ofte har blitt gjort til gjenstand for empirisk forskning, og som står i fare for å bli usynlig i en moderne sykehuskontekst, bidrar avhandlingen også til den mer generelle profesjonsforskningen. Den gjør det ved å belyse hvordan diagnostisering og behandling av komplekse problemer skjer gjennom profesjonsutøveres kontinuerlige mobilisering og syntetisering av teoretiske og praktiske kunnskapsformer. Videre viser avhandlingen hvordan dette finner sted gjennom kroppsliggjorte og situerte slutningsprosesser i interaksjon med andre. Studien nyanserer dermed forståelsen av profesjonskunnskap som en gitt teoretisk base eller et sett med praktiske ferdigheter ved å belyse hvordan ulike heterogene kunnskapsformer integreres i håndteringen av konkrete problemer, og hvordan kunnskap sirkulerer og endres når den utøves i en gitt organisatorisk kontekst. Overordnet demonstrerer studien verdien av å utvide det teoretiske rammeverket og den metodiske tilnærmingen i studier av profesjonell kunnskap. Forhåpentligvis kan avhandlingen dermed inspirere til videre forskning og nye innsikter om kroppen som base og om kunnskapsbasen i profesjonell praksis.