Tid, rom og kirurgers autonomi – En etnografisk studie av sykehuskirurgers arbeidsorganisering, arbeidspraksis og profesjonelle autonomi

Abstract

Tema for denne avhandlingen er sykehuskirurgers arbeidsorganisering, arbeidspraksiser og individuelle profesjonelle autonomi. Et sentralt spørsmål som stilles er på hvilke måter påvirker den temporale og stedlige organiseringen av kirurgers arbeid kirurgenes individuelle autonomi og betingelsene for kollegial profesjonell kontroll? Avhandlingen har forsøkt å svare på denne ambisjonen ved å undersøke kirurgers individuelle autonomi, forstått som muligheten til å forme egne arbeidsforløp, gjøre skjønnsmessige vurderinger, fatte beslutninger og få dem gjennomført, innenfor de komplekse sosiale og organisatoriske kontekster sykehuset utgjør. Avhandlingens data er fremskaffet gjennom et etnografisk feltarbeid blant kirurger ved et universitetssykehus’ gastrokirurgiske avdeling. Det ble utført i overkant av 600 timer med skygging av kirurger fra alle stillingskategorier mens de utførte sitt hverdagsarbeid, på alle døgnets tider og i alle de kontekster kirurger arbeider. Dette inkluderer blant annet legemøter, legekontorer, operasjonsstuer, sengeposter og akuttmottak. Analyser av avdelingens viktigste styringsverktøy for temporal og stedlig koordinering av kirurgenes arbeid, tjeneste- og arbeidsplanene, er også gjennomført. Andre dokumenter innhentet fra avdelingen inngår også i datagrunnlaget for avhandlingen. I menneskebehandlende organisasjoner preget av uforutsigbarhet og kompleksitet er autonomi en nødvendig forutsetning for å kunne utøve profesjonelt arbeid. I avhandlingen utvikles det et empirisk fundert, teoretisk-analytisk begrepsapparat knyttet arbeidsforløp, sammenkjeding og to typer av beslutninger kirurger tar i hverdagsarbeidet: kunnskapsbaserte og logistikkbaserte beslutninger. Skillet mellom de to beslutningstypene tydeliggjør forskjellen mellom kirurgenes medisinsk-faglige vurderinger, og mulighetene de faktisk har til å få gjennomført beslutningene og styre eget arbeid. Skillet er basert på kjente profesjonsteoretiske begreper, men videreutviklet for å benyttes i analyser av observerbar handling i komplekse arbeidsorganisasjoner. Analysene av tjeneste- og arbeidsplanene viser at de produserer kontinuerlig tilgang på kirurger på sykehuset, men også diskontinuitet. Diskontinuiteten er knyttet til kirurgenes arbeidsforløp over dager og uker, mulighetene for lege–pasientkontinuitet og til informasjonsog beslutningsforløp. Disse formene for diskontinuitet reduserer kirurgenes muligheter til å ta beslutninger. Fordi kirurgene på grunn av tjenesteplanene blir arbeidende i temporal utakt, produserer dette også relasjonell diskontinuitet internt og på tvers av stillingshierarkiet. Det vanskeliggjør kirurgenes mulighet til å bli kjent med hverandre, noe som igjen reduserer muligheten for kollegial læring og profesjonell kollegial kontroll. Tendensen forsterkes ytterligere når arbeidet som utføres skjer over flere geografiske steder preget av utstrakt arbeidsdeling. Analysene av kirurgenes arbeid viser at det ofte ikke er den enkelte kirurg som er igangsetter av det arbeidet som gjøres. Oftere stilles det uten forutgående varsel krav fra andre (leger, sykepleiere eller pasienter) om at kirurgen skal fatte en beslutning. Krav oppstår stedlig spredt utover i sykehuset. Dette gjør at kirurgens arbeid er vanskelig å styre og kontrollere – både for kirurgen selv og for ledelsen. Dermed må kirurgene forsøke å sikre seg et eget handlingsrom for å styre eget arbeidsforløp, for på den måten komme i posisjon til å fatte beslutninger. Det gjør kirurgene ved å ta i bruk en rekke forskjellige strategier. Aktiv regulering av den stedlige avstanden til kollegaer, sykepleiere og pasienter er en av flere slike strategier. Samtidig er det store forskjeller på i hvilken grad kirurgene har mulighet til å regulere avstanden. Det avhenger blant annet av hvilken stilling og arbeidsposisjon kirurgen har, samt på hvilket tidspunkt av døgnet arbeidet gjøres. Avhandlingen viser også at kirurgene, uavhengig av om de er erfarne overleger eller underordnede leger, ønsker seg kollegiale beslutningsprosesser når kunnskapsbaserte beslutninger skal tas. De fleste etterlyste flere felles møtepunkter for å gjøre dette. Men på grunn av stort antall pasienter, distribuert over mange steder på sykehuset, var dette vanskelig å få til. Særlig vanskelig var det for underordnede leger, som opplevde at de var overlatt til seg selv når de arbeidet på sengepostene. Avhandlingen viser på den annen side at overlegenes fravær i liten grad skyltes unnvikelse fra visse typer arbeid, men derimot at overlegene tok et systemansvar. Uavhengig av årsaken til manglende kollegiale møtepunkter for faglige diskusjoner, gjør dette at betingelsene for kollegial kontroll svekkes. Avhandlingen synliggjør også kirurgers behov for ikke bare ha autonomi knyttet til de rent medisinskfaglige sidene ved arbeidet, men også handlingsrom til å få tilstrekkelig nærhet til nødvendig informasjonen og til kollegial støtte i de skjønnsmessige vurderingene de må gjøre i pasientbehandlingen. Med tilstrekkelig stort rom for å styre sine arbeidsforløp legges ikke bare grunnlaget for gode arbeidsvilkår for kirurgene, gode medisinskfaglige beslutninger og kvalitativt bedre pasientbehandling og -forløp, men også en mer robust profesjonell kollegial kontroll. Avhandlingens innsikter er derfor relevant for fremtidig planlegging av velfungerende sykehus. Avhandlingens analyser av de stedlige og temporale aspektenes virkning på kirurgers handlingsrom, gir viktig kunnskap om de komplekse sammenhengene som foreligger mellom hverdagsarbeidets betingelser og autonomi på sykehus. Ved å undersøke både rammene for kirurgenes profesjonelle virksomhet, ved hjelp av detaljerte analyser av tjenesteplanerenes konsekvenser for hverdagsarbeidets informasjons-, beslutnings-, og arbeidsforløp, og analyser av kirurgers forsøk på å styre eget arbeid, bidrar avhandlingen med ny, empirisk basert kunnskap om kirurgers arbeid og autonomi, profesjonelle relasjoner, samt betingelsene for kollegial kontroll og faglig gode beslutninger i dagens svært arbeidsdelte og komplekse sykehus.

The topic of this dissertation is the organization of work, work practices and individual professional autonomy of hospital surgeons. A central question that is asked is in what ways does the temporal and spatial organization of surgeons' work influence the individual autonomy of the surgeon and the conditions for collegial professional control? The dissertation has attempted to answer this by examining the individual autonomy of surgeons, understood as the opportunity to shape their own work trajectories, make discretionary assessments and decisions and get them implemented, within the complex social and organizational contexts the hospital represents. The dissertation's data was obtained through an ethnographic fieldwork among surgeons at a university hospital's gastro-surgical department. It was carried out in excess of 600 hours of shadowing surgeons from all levels of the intra-professional hierarchy, while performing their everyday work, at all hours of the day and in all the contexts surgeons work. This includes intra-professional meeting, the surgeons’ office spaces, operating rooms, hospital wards and emergency rooms. Analyzes of the department's most important management tools for temporal and spatial coordination of surgeons' work, the duty and work schedules, were also conducted. Other documents obtained from the department are also included in the data analyzed. In human-treating organizations characterized by unpredictability and complexity, autonomy is a prerequisite for professional work. The dissertation develops an empirically grounded, theoretical-analytical conceptual approach related to work trajectories, articulation and two types of decisions surgeons make in everyday work: knowledge-based and logistics-based decisions. The distinction between the two types of decision makes clear the difference between the surgeons' medical-professional assessments, and the opportunities they actually have for getting the decisions done and managing their own work. This distinction is based on well-known theoretical concepts from sociological studies of professions, but further developed to be used in analyzes of observable action in complex work organizations. The analyzes of the duty and work schedules show that they produce continuous coverage of surgeons in the hospital, but also discontinuity. The discontinuity is linked to the surgeons' work trajectories throughout days and weeks, the possibilities for doctor-patient continuity and to information and decision-making trajectories. These forms of discontinuity reduce the surgeons' ability to make decisions. Because the surgeons work asynchronous or out of step of each other due to the duty schedules, this also produces relational discontinuity within and across all levels of the intra-professional hierarchy of surgeons. This makes it difficult for surgeons to get to know one another, which in turn reduces the opportunity for collegial learning and professional collegial supervision. This tendency is further amplified when the work done is carried out over several geographical locations characterized by extensive division of labor. The analyzes of the surgeons' work show that it is often not the individual surgeon who initiates the work that is done. More often, without prior notice, others (doctors, nurses or patients) are requesting (or demanding) the surgeon’s decision. The requests arise dispersed throughout the hospital. This makes the surgeon's work difficult to manage and control - both for the surgeon himself and for the department management. Thus, surgeons must try to secure their own room for maneuver to manage their own work trajectories, in order to be able to make decisions. The surgeons do this by applying a variety of strategies. Active regulation of proximity to colleagues, nurses and patients is one of several such strategies. At the same time, there are major differences in the extent to which surgeons are able to regulate distance and proximity. It depends, among other things, on the hierarchical position and allotted work position of the surgeon, and at what time of day the work is done. The dissertation also shows that surgeons, regardless of whether they are experienced consultants or junior doctors, want collegiate decision-making processes when making knowledge-based decisions. Most of the surgeons called for an increased number of points of contact to do this. But because of the large number of patients, distributed across several places in the hospital, this was difficult to obtain. It was particularly difficult for junior doctors, who felt that they were left to themselves when working on the hospital wards. The thesis, on the other hand, shows that the superior's absence was to a small extent due to avoidance from certain types of work, but rather that the superiors took a system responsibility. Regardless of the reason for the lack of collegial meeting points for discussions, this weakens the conditions for collegial supervision. The dissertation also highlights the need for surgeons not only to have autonomy related to the purely medical aspects of their work, but also to have room for sufficient closeness to the necessary information and for collegial support in the discretionary assessments they must make in patient care. With sufficient room to manage their work trajectories, not only is the basis for good working conditions for the surgeons, good medical decisions and qualitatively better patient care and treatment ensured, but also a more robust professional collegial control. The dissertation's insights are therefore relevant for future planning of well-functioning hospitals. The dissertation's analysis of the effect of the spatial and temporal aspects on the surgeons' room for maneuver provides important knowledge about the complex relationships that exist between the conditions of everyday work and autonomy in hospitals. By examining both the conditions for the surgeons’ professional activities, using detailed analyzes of the impact of work schedules on everyday work's information-, decision-, and work trajectories and analyzes of the surgeons' attempts to manage their own work, the dissertation contributes with new, empirically based knowledge about surgeons’ work and autonomy, their professional relationships, as well as the conditions for collegial control and professional decisions in today's highly labor divided and complex hospitals.