| dc.description.abstract | This dissertation explores the relationship between standardisation and discretion in professional work at street level, using the priority setting of triage nurses as its case. Triage nurses are employed at the frontline of emergency medical services, where they work to assess the urgency of patients’ complaints. This work can be very challenging, requiring rapid assessments of a large group of unknown and unsorted patients, some of whom may be critically ill.
To aid these assessments, emergency services have increasingly introduced standardised triage systems that specify how nurses should proceed in interpreting and prioritising cases. Triage systems reflects a broader trend in healthcare, which has seen a widespread introduction of clinical practice guidelines, all seeking to generate uniformity and quality control by streamlining clinical decision making. The introduction of these guidelines has been described as an unprecedented form of standardisation of professional clinical work, but there is little consensus regarding their effects. While proponents argue that clinical practice guidelines are an important means of improving quality and efficiency, critics denounce them for promoting bureaucratisation, homogenisation and so-called ‘cookbook medicine’. Observing this impasse, there have been calls for an empirically grounded ‘sociology of standardisation’ to acknowledge that guidelines can have different effects in different settings and to explore standardisation on a case-by-case basis.
Informed by that proposal, this dissertation explores the relationship between standardisation and discretion in triage nurses’ priority setting. The dissertation is based on nine months of fieldwork in a Norwegian emergency primary care clinic (EPCC), where nurses were required to assess patients using the Manchester Triage System (MTS). Observations revealed that nurses regularly departed from the MTS while also seeming to be influenced by the system in a number of ways. On this basis, the dissertation addresses the question of how and why nurses departed from the MTS and, conversely, how the MTS influenced their assessments.
The introduction and the four associated articles show how nurses supplemented the MTS with additional skills and knowledge, and how this led them to adjust or override the priorities formally prescribed by the system. While they had several reasons for so doing, their primary concern was to ‘correct’ the MTS and to ensure more precise prioritisation of patients. However, the MTS also played a significant role in their assessments by restricting, enabling and supporting priority setting.
Beyond shedding light on discretionary practices among triage nurses, the dissertation makes three more general contributions to the sociology of standardisation. First, it helps to bridge the gaps between the sociology of standardisation and the literatures on street-level bureaucracy and categorisation. In so doing, it identifies fruitful theoretical linkages for future studies of standardisation and discretion in street-level categorisation of clients.
Secondly, the in-depth exploration of nurses’ use of the MTS provides a rich account of the difficulties of streamlining clinical practice. Despite its elaborate design, the MTS was too
‘thin’ to match the complexity of triage nurses’ work, and to follow it unreflectively would be to the detriment of both patients and staff. For that reason, nurses found it necessary to render the guidelines ‘thicker’ by making situated judgments, illustrating the crucial role of additional skills and knowledge in making standards work.
Finally, the dissertation shows how the MTS (despite its shortcomings) affected nurses’ work in multiple ways, illustrating how guidelines interact with professional practice. In so doing, the dissertation transcends the either/or language that characterises much of the debate around standardisation, instead providing a nuanced account of the interplay between prescribed and discretionary aspects of triage nursing. | en |
| dc.description.abstract | Avhandlingen utforsker forholdet mellom standardisering og skjønn i profesjonelt arbeid ved å bruke en etnografisk studie av triagesykepleiere på legevakt som sitt case. Triage er fransk for å sortere, og triagesykepleiere har ansvar for å sortere innkomne pasienter etter ulike grader av hast – og slik bestemme deres plass i køen til en av legevaktens leger. Triage kan være krevende arbeid. Sykepleierne må gjøre raske vurderinger av mange ukjente og usorterte pasienter, og det kan få store konsekvenser om de overser kritisk sykdom.
For å lette slikt sorteringsarbeid har flere og flere akuttinstitusjoner innført standardiserte triagesystemer, som spesifiserer hvordan man skal gå fram for å fortolke og prioritere pasienter. Dette reflekterer en allmenn tendens i helsevesenet, der man de siste tiårene har sett en svært sterk vekst i bruk av retningslinjer for å standardisere klinisk beslutningstaking. Bruken av retningslinjer er omstridt. Forkjempere mener de sikrer effektive og evidensbaserte helsetjenester, mens kritikere hevder de fører til byråkratisering, homogenisering og såkalt «kokebok-medisin». Frontene kan være steile, og en respons har vært framveksten av en såkalt «standardiseringssosiologi» som forfekter en alternativ, empiridrevet tilnærming til spørsmål om standardisering. Utgangspunktet er at retningslinjer kan ha ulike effekter i ulike settinger, og oppfordringen er å gå åpent og empirisk til verks for å utforske hvordan de faktisk virker på helsevesenets bakkeplan.
Med inspirasjon fra standardiseringssosiologien utforsker denne avhandlingen forholdet mellom standardisering og skjønn i triagesykepleieres arbeid. Avhandlingen er basert på ni måneder med feltarbeid i en norsk storbylegevakt, der triagesykepleiere var pålagt å bruke Manchester Triage System (MTS) i prioriteringen av pasienter. Observasjoner viste at sykepleierne regelmessig avvek fra MTS, men også at systemet hadde en rekke konsekvenser for deres prioritering. Med dette som utgangspunkt søker avhandlingen svar på hvordan og hvorfor sykepleierne avvek fra MTS, og hvordan MTS påvirket pasientprioriteringen deres.
Gjennom fire artikler og en kappe viser avhandlingen hvordan sykepleierne supplerte MTS med egne kunnskaper og ferdigheter, og hvordan dette ofte ledet dem til å overstyre systemets formelt foreskrevne prioriteringer. Sykepleierne gjorde dette første og fremst for å
«korrigere» MTS og prioritere pasienter på mer presist vis. Samtidig spilte også MTS en sentral rolle i arbeidet deres, ved å begrense, muliggjøre og støtte dem i deres prioriteringer.
Ved å kartlegge sykepleiernes skjønnsmessige prioritering gir avhandlingen tre mer generelle bidrag til standardiseringssosiologien. For det første bidrar den til å bygge bro mellom standardiseringssosiologi og teorier om bakkebyråkrater og kategorisering. Med det legger den et teoretisk fundament for videre studier av standardisering og skjønn i klientkategorisering på bakkenivå.
For det andre gir avhandlingen en rik illustrasjon av utfordringene med å strømlinjeforme klinisk praksis. Til tross for utførlige retningslinjer kunne ikke MTS matche kompleksiteten i triagesykepleiernes oppgaver, og hadde man fulgt systemet slavisk, ville det vært til skade for både pasienter og ansatte. Sykepleierne måtte derfor supplere MTS med egne kunnskaper og ferdigheter, en praksis som illustrerer hvordan retningslinjer må gjøres «tykkere» for at de skal fungere overhodet.
For det tredje viser avhandlingen hvordan MTS, på tross av systemets begrensninger, likevel preget sykepleiernes arbeid på en rekke måter. Avhandlingen gir en nyansert analyse av samspillet mellom retningslinjer og profesjonell praksis, og demonstrerer slik fruktbarheten av å gå åpent og empirisk til verks for å forstå retningslinjers mange og ulike virkninger. | en |
