The quality of rehabilitation services for patients with rheumatic and musculoskeletal diseases

Abstract

Background: Patients with rheumatic and musculoskeletal diseases (RMDs) constitute a large and increasing part of people in need for multidisciplinary rehabilitation services. Rehabilitation interventions are complex and individually adapted, and it is of utmost importance to coordinate all involved services to ensure continuous processes for each patient. However, several reports conclude that there is a gap between recommended and current delivery of rehabilitation services, with little coordination and communication across levels of healthcare, and lack of patient involvement in planning of supported self-management and follow-up interventions. Evaluation and improvement of rehabilitation quality may be guided by the three-fold model of structure, process, and outcomes, and capture the perspectives of both providers and patients. The use of quality indicators (QIs) and quality improvement programs (QIPs) are recognized as promising strategies to ensure better quality in healthcare, but these strategies are scarcely used within team-based rehabilitation for patients with RMDs.

Aim: The overarching aim was to explore and evaluate ways to measure, monitor and improve quality in rehabilitation services over time. The specific objectives were i) to assess the responsiveness of a QI set for use in rehabilitation, which comprises 19 structure, 11 process, and 3 outcome indicators, ii) to examine the associations between patient-reported quality of processes and clinical outcomes of rehabilitation, and iii) to investigate how a teambased QIP was delivered in rehabilitation practices, focusing on the structure dimension of quality and the providers’ fidelity to the planned processes.

Methods: Three different studies were undertaken to address the objectives, all nested within the Norwegian stepped-wedge cluster-randomized BRIDGE trial. The BRIDGE program, developed to improve coordination, continuity and follow-up, was added to the existing programs at eight rehabilitation centres in secondary care. The program components were motivational interviewing, patient-specific goal setting, written plans for rehabilitation and self-management, digital self-monitoring of progress on outcomes, and tailored follow-up. Data were collected from the provider teams and 293 patients with various RMDs admitted to rehabilitation at the participating centres. The first aim was examined in a longitudinal prepost study, using a construct approach to evaluate the responsiveness of the QI set by testing 62 hypotheses of expected changes in structure, process, and outcomes after adding the BRIDGE program. In the second study, using a longitudinal cohort design, linear and logistic mixed models were used to examine associations between the pass rates of QIs and outcomes (goal attainment, physical function, and health-related quality of life). The third aim was explored in a mixed methods (MMs) study, using a convergent approach to combine and compare quantitative (questionnaires) and qualitative (focus groups) data about program delivery.

Results: Analyses of responsiveness showed that ≤ 25% of the hypotheses were rejected, confirming the QI set’s ability to detect changes in quality of delivered, team-based rehabilitation. In the cohort study, no associations were found between patient-reported pass rates of process indicators and the outcome variables. The MMs study indicated that structural improvements do not necessarily lead to better quality of rehabilitation processes, in terms of the interactions between providers and patients. The results further support that providers’ program fidelity depends on both the rehabilitation content and on how this content is delivered. Potentials for improvements concerned follow-up and supported self-management, as well as the providers’ skills, knowledge and development as specialized rehabilitation workers.

Conclusions: The QI set showed satisfactory responsiveness when applied in team-based rehabilitation for adults with various RMDs, and can be used as a tool to capture changes and monitor maintenance of rehabilitation quality. The set can also be used to establish benchmarks for good quality in rehabilitation, and to evaluate effectiveness of quality initiatives. Based on the results from the second study, we suggest that inferences about quality of rehabilitation should be drawn from complementary information about both structures, processes, and outcomes. Lastly, quality in rehabilitation depends on several contextual factors, which exist at the level of institutions, teams, and individual providers. It seems particularly important to support rehabilitation providers’ confidence in delivering all parts of the intended care, and to develop a culture of continuous improvement within institutions and teams, and across sectors and levels of healthcare.

Bakgrunn: Pasienter med muskelskjelettskader, -sykdommer og -plager (MUSSP) utgjør en stor og økende andel av voksne som har behov for tverrfaglig rehabilitering. Rehabilitering er komplekse intervensjoner som krever en kombinasjon av standardiserte og skreddersydde tiltak for hver pasient. Det er et mål at rehabilitering skal være preget av kontinuitet og samordning på tvers av aktører, tjenester og nivåer i helsetjenesten. Flere offentlige rapporter konkluderer imidlertid med at det er et gap mellom anbefalt og reell praksis i rehabiliteringstjenestene, særlig fordi tjenestene er lite samordnet, med lite informasjonsflyt, pasient-involvering, oppfølging og kontinuitet i forløpene. Evaluering og forbedring av kvalitet kan baseres på en tredelt modell som inkluderer struktur, prosess og utfallsmål, samt informasjon om hvordan kvaliteten vurderes av både tilbydere og pasienter. Bruk av kvalitetsindikatorer (KI) og kvalitetsforbedringsprogrammer (KFP) er anbefalte strategier for å sikre helsetjenester av god kvalitet, men er lite brukt i tverrfaglig rehabilitering for pasienter med MUSSP.

Mål: Det overordnede målet var å utforske og evaluere måter å måle, monitorere og forbedre kvalitet i rehabilitering over tid. Mer spesifikt ville vi i) vurdere responsivitet av et KI-sett utviklet for bruk i rehabilitering, som inneholder 19 struktur-, 11 prosess- og 3 utfallsindikatorer, ii) undersøke sammenhenger mellom pasientrapportert kvalitet og kliniske utfallsmål i rehabilitering, og iii) undersøke hvordan et teambasert KFP ble levert i klinisk rehabiliteringspraksis, med fokus på struktur-dimensjonen av kvalitet og i hvilken grad klinikere faktisk leverte programmet som planlagt (program fidelity).

Metoder: Forskningsspørsmålene ble besvart gjennom tre delstudier som alle inngikk i en større randomisert kontrollert studie med trappetrinn-design (BRIDGE studien). BRIDGE programmet, som ble utviklet for å bedre kvalitet og samordning, ble implementert ved åtte norske rehabiliteringssentre i spesialisthelsetjenesten, med planlagt kontinuitet og oppfølging i kommunene. Komponentene i programmet var motiverende intervju, pasientspesifikk målsetting, skriftlige planer for rehabilitering og egeninnsats, digital monitorering av fremdrift i forhold til utfallsmål, og planlagt og skreddersydd oppfølging etter utskrivelse. Data ble samlet inn fra de tverrfaglige teamene ved hvert senter og fra totalt 293 pasienter med ulike MUSSP som var henvist til rehabilitering ved sentrene. I en longitudinell før-etter studie ble KI-settets responsivitet undersøkt ved testing av 62 hypoteser om forventede endringer i struktur, prosess eller utfallsmål etter implementering av BRIDGE programmet. Sammenhenger mellom pass rates av KI og hvert utfallsmål (måloppnåelse, fysisk funksjon og helserelatert livskvalitet) ble undersøkt ved lineære og logistiske regresjonsanalyser (mixed models) i en kohortstudie, mens et konvergent mixed methods (MMs) design ble benyttet for å kombinere og sammenligne kvantitative (spørreskjema) og kvalitative (fokusgrupper) data om levering av BRIDGE programmet.

Resultater: I den første delstudien ble ≤ 25% av hypotesene forkastet, noe som bekrefter at KI-settet har tilfredsstillende evne til å fange opp endringer i tverrfaglige rehabiliteringstjenesters kvalitet. I kohortstudien ble det ikke funnet noen sammenhenger mellom pasientrapporterte pass rate-verdier for prosessindikatorene og utfallsvariablene. Resultatene i MMs-studien indikerte at forbedringer i struktur ikke nødvendigvis fører til bedre kvalitet i rehabiliteringsprosessene hva angår prosedyrer og samspill mellom klinikere og pasienter.Videre underbygger resultatene at klinikernes troskap til programmet avhenger både av innholdet i kvalitetsforbedringsprogrammet og måten programmet blir levert på. Avdekkede forbedringsområder omfattet oppfølging etter utskrivelse og støtte til egenmestring, samt å støtte klinikerne i deres videreutvikling av kunnskap og ferdigheter som trengs for å veilede pasientene i egenmestring og livsstilsendringer over tid.

Konklusjoner: KI-settet er godt egnet til å fange opp endret eller opprettholdt nivå i rehabiliteringstjenestenes kvalitet, og kan brukes for å monitorere kvalitet i tverrfaglig rehabilitering for voksne med MUSSP. Indikatorsettet kan videre brukes for å etablere grunnlag for sammenligning på tvers av institusjoner og nivåer i helsetjenesten, og for å evaluere effekten av kvalitetsforbedringstiltak. For å få et samlet bilde av kvalitet i rehabilitering bør vurderinger, beslutninger og kvalitetsforbedrende tiltak baseres på informasjon om både strukturer, prosesser og utfallsmål. Kvalitet i rehabiliteringstjenester påvirkes i stor grad av kontekstuelle faktorer på institusjons-, team-, og individnivå. Ledere bør derfor iverksette tiltak for å støtte klinikernes videreutvikling av kunnskap og fortrolighet med intervensjoner som inngår i alle trinn i rehabiliteringsprosessen. Det er også nødvendig å utvikle en kultur for kontinuerlig forbedring innen institusjoner og tverrfaglige team, samt på tvers av aktører og tjenestenivåer i rehabilitering.