The Labour Progression study (LaPS). Assessing labour progression using different guidelines: Maternal and neonatal outcomes

Abstract

Partographs and guidelines are used to assess and monitor labour progression, and they aim to identify slow progress of labour and determine the appropriate management of labour. There is no standardised definition of labour duration or onset of labour, nor is there a consensus to which guideline is best suited for clinical use for assessing labour progression. Escalation in the global rates of labour interventions, particular caesarean sections and oxytocin augmentation, has strengthen the interests in understanding the labour progression. Research suggests that some interventions, such as intrapartum caesarean sections (ICS) and oxytocin augmentation, might be performed too soon, according to the prevailing definitions of normal labour progress and labour dystocia. This means that labours in women with slow progress might be misclassified as abnormal and thus increase the chance of unnecessary interventions. The overall aim was to investigate in what way two different guidelines for assessing labour progress, the WHO partograph and Zhang’s guideline, affect maternal and neonatal outcomes related to delivery among nulliparous women with a singleton vertex infant and spontaneous onset of labour at term. Aims (I) To investigate the use of intrapartum caesarean sections. (II) To investigate the use of oxytocin augmentation (III) To investigate labour duration in different labour phases and stages. We planned, initiated, and implemented the Labour Progression Study (LaPS) according to the signed protocol. The LaPS was a cluster randomised trial collecting data between December 2014 and January 2017. The LaPs data is the basis of all analyses presented in the three papers included in this thesis. A total of 14 clusters were enrolled in the trial. The obstetric units, acting as clusters, were randomly assigned (1:1) to the control group or to the intervention group. The randomisation was computer generated, stratified by the proportions of previous ICSs and the number of deliveries. Women randomised to the control group, adhered to the WHO partograph and women randomised to the intervention group adhered to the Zhang’s guideline. A total of 11 615 women were considered eligible to participate in the trial, and 7,277 (62.7 %) women with signed consent were included in the analyses. The number of ICS were 271 (6.8 %) in the Zhang group and 196 (5.9 %) in the WHO group, and did not differ between the groups. However, the ICS rates were reduced in both the Zhang and WHO group by 26.5 % and 37.8 %, respectively. Oxytocin augmentation was used in 1658 (41.7 %) women in the Zhang group compared with 1561 (47.2 %) women in the WHO group, with no statistical significant difference between the groups. In the Zhang group 24.1 % of the participants were augmented with oxytocin prior to 6 centimetres of cervical dilatation compared with 28.4 % in the WHO group and 18.5 % of the women in the Zhang group were augmented with oxytocin without being diagnosed with labor dystocia compared with 23.2 % in the WHO group. The adjusted median duration of labour was 7.0 hours in the Zhang group, compared with 6.2 hours in the WHO group; the median difference was 0.84 hours with 95 % confidence interval [CI] (0.2–1.5). The adjusted median duration of the first stage was 5.6 hours in the Zhang group compared with 4.9 hours in the WHO group; the median difference was 0.66 hours with 95 % CI (0.1–1.2). The corresponding adjusted median duration of the second stage was 88 and 77 minutes; the median difference was 0.18 hours with 95 % CI (0.1–0.3). There were no maternal or neonatal deaths identified during the study period. In conclusion, the results did not demonstrate significant differences in ICS rates or proportion of oxytocin administration between women in the Zhang group compared with women in the WHO group. However, women in the Zhang group were less likely to be augmented with oxytocin prior to six centimetres of cervical dilatation. Furthermore, we found a longer overall duration of labour and duration of first and second stages for women adhering to Zhang’s guideline compared with the WHO partograph. The findings from the LaPS represent important obstetric knowledge when adhering to two different guidelines for assessing labour progression and the results may influence clinical practice of today. The thesis highlights the challenge if standard guidelines in maternity care should be normative and generates thoughts on whether individual variations should be taken into account when assessing labour progression. The thesis contributes with robust information to the worldwide discussion on how to reduce unnecessary interventions.

Partogram og retningslinjer brukes til å vurdere og overvåke fremgang i fødsel, med hensikt om å identifisere langsom fremgang og også bestemme hensiktsmessig behandling. Det er ingen konsensus om en normal fødsels varighet eller start av fødsel og derfor heller ingen konsensus om hvilke retningslinjer som best egner seg til klinisk bruk for å vurdere fremgang av fødsel. Andelen intervensjoner under fødsel, spesielt akutte keisersnitt og stimulering av rier med oksytocininfusjon er stigende både nasjonalt og internasjonalt og interessen for å forstå fødselsprogresjon har økt markant. Forskning antyder at noen intervensjoner, som for eksempel akutte keisersnitt og stimulering med oksytocin i fødsel utføres for tidlig i henhold til de retningslinjer som er rådende på fødselsinstitusjonene vedrørende vurdering av progresjon av fødsel. Dette betyr at fødsler som har langsom fremgang potensielt kan bli feilklassifisert som unormal progresjon og dermed øker sjansen at kvinnene blir utsatt for et unødvendig inngrep. Den overgripende hensikten med studien var å undersøke hvordan to ulike retningslinjer for vurdering av fremgang i fødsel, WHO partogrammet og Zhangs retningslinjer, påvirker maternelle og neonatale kliniske utkomme hos førstegangsfødende kvinner med et barn i hodeleie og spontan start av fødselen ved termin. Mål (I) Å undersøke frekvensen av keisersnitt gjort i aktiv fødsel. (II) Å undersøke frekvensen av ri stimulering med oksytocin. (III) Å undersøke fødselens varighet i de forskjellig fødselsfasene. Vi planla, initierte og gjennomførte Fødselsprogresjonsstudien (LaPS) i henhold til signert protokoll. LaPS er en multisenter kluster randomisert studie og datainnsamlingen blev utført fra desember 2014 til januar 2017. Alle dataene som er presentert i de tre artiklene og som utgjør avhandlingen, er basert fra LaPS. Totalt er 14 sykehus inkludert i studien og disse sykehusene danner klusterne og ble randomisert (1: 1) til kontrollgruppe eller til intervensjonsgruppe. Randomiseringen var computer generert og stratifisert av tidligere proporsjonene av keisersnitt og antall fødsler på fødestedene. Kvinnene i kontrollgruppen forholdt seg til WHO partogrammet og kvinnene i intervensjonsgruppen forholdt seg til Zhangs retningslinjer. Det var totalt 11 615 mulige deltager, og 7.277 (62.7 %) kvinner hadde et signert samtykke og blev dermed inkludert i analysene. Antall akutte keisersnitt var 271 (6,8 %) i Zhang gruppen og 196 (5,9 %) i WHO gruppen, og det var ingen forskjell mellom de to gruppene. Imidlertid blev det observert en markant reduksjon av akutte keisersnitt i både Zhang og WHO-gruppene med henholdsvis 26,5 % og 37,8 %. Stimulering med oksytocin blev brukt hos 1658 (41.7 %) kvinner i Zhang-gruppen sammenlignet med 1561 (47.2 %) kvinner i WHO-gruppen, uten at det var noen statistisk signifikant forskjell mellom gruppene. I Zhang-gruppen blev 24.1 % av kvinnene stimulert med oksytocin før cervix var dilatert 6 centimeter jamført med 28.4 % i WHO-gruppen og videre blev 18.5 % av kvinnene i Zhang-gruppen og 23.2 % i WHOgruppen stimulert med oksytocin uten at langsom fremgang var identifisert. Fødselsvarighet i de ulike fasene oppgis i justerte median tider. Tiden i fødsel var 7,0 timer i Zhang-gruppen, sammenlignet med 6,2 timer i WHO-gruppen; medianforskjellen var 0,84 timer med 95 % konfidensintervall [CI] (0,2–1,5). Tiden i første stadium var 5,6 timer i Zhang-gruppen sammenlignet med 4,9 timer i WHO-gruppen; medianforskjellen var 0,66 timer med 95 % CI (0,1–1,2). Den tilsvarende tiden i andre stadium var 88 og 77 minutter; medianforskjellen var 0,18 timer med 95 % CI (0,1–0,3). Det var ikke identifisert noen dødsfall hos mødre eller nyfødte i løpet av studieperioden. Oppsummert, viste resultatene ingen signifikante forskjeller i andelen av akutte keisersnitt eller stimulering med oksytocin mellom de to studiegruppene. Imidlertid var det mindre sannsynlig at kvinner i Zhang-gruppen ble stimulert med oksytocin før seks centimeter dilatasjon av cervix. Videre blev det også observert en total lengre tid i fødsel, i første og i andre stadium av fødselen hos de kvinnene i Zhang gruppen sammenlignet med WHO gruppens kvinner. Funnene fra LaPS bidrar med viktig obstetrisk kunnskap vedrørende å forholde seg til to ulike retningslinjer for vurdering av fremgang i fødsel og resultatene kan påvirke dagens kliniske praksis. Avhandlingen fremhever utfordringen om standard retningslinjer for vurdering av fødselsprogresjon skal være normative og videre genererer det tanker om hvorvidt det bør tas hensyn til individuelle variasjoner ved vurdering av fremgang i fødsel. Avhandlingen bidrar med robust informasjon til den nasjonale og internasjonale diskusjonen om hvordan man kan redusere unødvendige intervensjoner.