Return to work interventions for workers on sick leave due to musculoskeletal disorders. Evaluation of motivational interviewing and a stratified vocational advice intervention

Abstract

Background: Musculoskeletal (MSK) disorders are the leading contributor to disability worldwide, and account for a large proportion of sick leave in high-income countries. For most people with MSK disorders work and activity is positive for health and wellbeing. Longterm sick leave has large negative consequences for individuals, workplaces, and society. Many factors influence sickness absence, and despite decades of research efforts the evidence is still unclear regarding effective interventions to facilitate return to work (RTW).

Aim: The aim of this thesis was to evaluate two RTW interventions for people on sick leave with MSK disorders. Motivational interviewing (MI) and a stratified vocational advice intervention (SVAI).

Methods: The thesis includes three papers employing a variety of methods. The first paper was a systematic mapping review of the literature concerning MI to facilitate RTW for people with MSK disorders. We identified papers through systematic literature searches of 10 databases plus searches for grey literature. Papers were screened, critically assessed, and data were charted and synthesised according to recommended guidelines. Paper II and III were based on data from a three-arm parallel pragmatic randomised controlled trial (RCT). The trial included workers on sick leave for at least 7 weeks, for ≥50% of their contracted work hours, due to MSK disorders. All participants received usual care (UC) from the Norwegian labour and Welfare Administration (NAV). One third were randomised to UC+MI and were offered two MI sessions from trained NAV caseworkers, and one third were randomised to UC+SVAI and were offered vocational advice and case management from trained physiotherapists. The SVAI was tailored according to risk of long-term sickness absence assessed at baseline, with the high-risk group offered 3-4 sessions and the low/medium-risk group 1-2 sessions. Paper II was a multimethod process evaluation of the implementation of the SVAI. We combined data from 148 intervention logs documenting the follow-up provided to each participant, recordings of 18 intervention sessions and minutes from 20 meetings with the physiotherapists. The log data were analysed with descriptive statistics. A qualitative content analysis was performed of the recordings, and we identified facilitators and barriers for implementation from the minutes. Paper III evaluated the effectiveness on RTW of adding either MI or SVAI to UC. Demographic data from the participants were collected through baseline questionnaires, and registry data on sickness absence were obtained from the NAV. The primary outcome was the number of sickness absence days over 6 months (measured as lost workdays). UC was compared to UC+MI and to UC+SVAI in two separate comparisons, using multiple linear robust regression and Man-Whitney Wilcoxon tests.

Results: Prior to conducting the MI-NAV RCT there was almost no research on the use of MI to facilitate RTW for people with MSK disorders. Our mapping review (paper I) only identified two studies, a RCT with high risk of bias found no effect of MI on RTW for disability pensioners with back pain, while a cluster RCT with low risk of bias found that MI increased RTW for workers with chronic MSK disorders. There was clearly a need for more research. This was the background for the MI-NAV trial. We enrolled 514 workers between April 2019 and October 2020 (174 in the UC arm, 170 in the UC+MI arm, and 170 in the UC+SVAI arm). The process evaluation of the SVAI (paper II) showed that 152 (89%) received the intervention. The main barrier for RTW described by the participants was fear of not being able to manage work. Overall, the SVAI was delivered in accordance with the protocol. However, some elements were not provided, including workplace meetings and face-to-face meetings with participants. Case management for the low/medium-risk group was hindered by the restricted number of sessions permitted according to the protocol. The evaluation of the effectiveness of adding MI or SVAI to UC (paper III), showed that both interventions reduced sickness absence days over 6 months. Median sickness absence was 62 days, (95% confidence interval (CI) 52 to 71) in the UC arm (n=171), 56 days (95% CI 43 to 70) in the UC+MI arm (n=169) and 49 days (95% CI 38 to 60) in the UC+SVAI arm (n=169). After adjusting for predefined potential confounding factors, the results showed 7 fewer days of sickness absence in both the UC+MI arm (95% CI -15 to 2), and the UC+SVAI arm (95% CI -16 to 1), compared to the UC arm. However, the differences were not statistically significant. Results from the sensitivity analyses indicated that the effectiveness of MI and SVAI was reduced by the COVID-19 pandemic.

Conclusions: The mapping review identified a large research gap on MI to facilitate RTW for people on sick leave with MSK disorders, justifying the need for the MI-NAV trial. The process evaluation showed that the SVAI was delivered in accordance with the protocol and was likely to be implementable in a Norwegian setting. Adding MI or SVAI to UC reduced sickness absence by 7 workdays over 6 months for workers on sick leave due to MSK disorders. Although the results were not statistically significant, this finding is promising and warrants further investigation.

Bakgrunn: Muskel- og skjelettplager er svært utbredt og hovedårsaken til uførhet og sykefravær i industriland. For de fleste med muskel- og skjelettplager er aktivitet og arbeid positivt for helsa. Lange perioder med sykefravær har negative konsekvenser for individer, arbeidsplasser og samfunn. Mange faktorer påvirker sykefravær, og til tross for flere tiår med forskning, mangler vi effektive tiltak for å fremme retur til arbeid.

Mål: Målet for avhandlingen var å evaluere to tiltak for å fremme retur til arbeid for personer med muskel- og skjelettplager: motiverende intervju (MI) og et skreddersydd arbeidsrettet samtaletiltak (SVAI).

Metode: Avhandlingen består av tre artikler og er basert på flere ulike metoder. Den første artikkelen var en systematisk kartleggingsoversikt av litteraturen om MI for å fremme retur til arbeid for personer med muskel- og skjelettplager. Vi gjennomførte litteratursøk i 10 elektroniske databaser og i tillegg søkte vi etter grå litteratur. Deretter gikk vi gjennom artiklene, og vurderte relevante artikler for risiko for skjevheter, hentet ut data, og sammenfattet resultatene i henhold til anbefalte retningslinjer. Artikkel II og III er basert på data fra en pragmatisk randomisert kontrollert studie (RCT) med tre parallelle armer. Vi inkluderte personer som var minst 50% sykmeldt i ≥ 7 uker på grunn av muskel- eller skjelettplager. Alle deltakerne fikk vanlig sykefraværsoppfølging fra NAV (UC). En tredjedel av deltakerne ble randomisert til MI og fikk i tillegg til UC to samtaler med en NAV-veileder med opplæring i MI. En tredjedel ble randomisert til SVAI og fikk UC i tillegg til samtaler med en fysioterapeut med opplæring i arbeidsrettet oppfølging. Oppfølgingen var tilpasset deltakerens risiko for langvarig sykefravær. De med høy risiko fikk 3-4 samtaler, mens de med lav eller middels risiko fikk 1-2 samtaler. Artikkel II var en prosessevaluering av implementeringen av SVAI. Vi brukte metodetriangulering der vi kombinerte kvantitative data om oppfølgingen av hver deltaker hentet fra 148 SVAI logger, kvalitative data fra opptak av 18 SVAI samtaler og referat fra 20 møter med fysioterapeutene. Data fra loggene ble analysert med deskriptiv statistikk. Vi gjorde en kvalitativ tematisk analyse av opptakene, og identifiserte faktorer som fremmet eller hemmet implementeringen av SVAI fra møtereferatene. I den tredje artikkelen evaluerte vi effekten av å tilføye enten MI eller SVAI til UC på retur til arbeid. Demografiske data fra deltakerne ble samlet ved hjelp av spørreskjema, og vi hentet informasjon om sykefravær fra NAVs register. Hovedutfallsmålet var antall sykefraværsdager i løpet av 6 måneder (målt som tapte arbeidsdager). Vi utførte to separate analyser med robust multippel lineær regresjon og Man-Whithey Wilcoxon tester for å sammenligne UC med UC+MI, og for å sammenligne UC med UC+SVAI.

Resultater: Den systematiske kartleggingsoversikten (artikkel I) viste at det fantes lite forskning om bruk av MI for å fremme retur til arbeid for personer med muskel- og skjelettplager. Vi fant kun to studier. En RCT med høy risiko for skjevhet viste ingen effekt av MI på retur til arbeid for uføretrygdede med ryggplager, mens en klynge RCT med lav risiko for skjevhet viste derimot at MI fremmet retur til arbeid for personer med kroniske muskel- og skjelettplager. Vi konkluderte derfor med at det var behov for mer forskning på feltet. Dette var bakgrunnen for MI-NAV studien, som inkluderte 514 deltakere fra april 2019 til oktober 2020 (174 i UC-armen, 170 i UC+MI-armen og 170 i UC+SVAI-armen). Prosessevalueringen av SVAI (artikkel II) viste at 152 (89%) av deltakerne fikk SVAI. Den største hindringen for retur til arbeid beskrevet av deltakerne var frykt for ikke å klare å jobbe. SVAI ble stort sett levert i henhold til protokollen, men fysioterapeutene deltok ikke på møter på arbeidsplassen, og hadde ikke fysiske møter med deltakerne. Restriksjonene i antall samtaler fysioterapeutene kunne gi til deltakere med lav eller middels risiko for langvarig sykefravær, gjorde det vanskelig å samarbeide med andre aktører. Effektevalueringen (artikkel III) viste at å tilby MI og SVAI i tillegg til UC reduserte sykefraværsdager i løpet av 6 måneder for sykmeldte med muskel- og skjelettplager. Median antall sykefraværsdager var 62 dager (95% konfidensintervall (KI) 52 til 71) i UC-armen (n=171), 56 dager (95% KI 43 til 70) i UC+MI-armen (n=169), og 49 dager (95% KI 38 til 60) i UC+SVAI-armen (n=169). Etter å ha justert for mulige konfunderende variabler var det 7 færre sykefraværsdager i UC+MI-armen (95% KI -15 til 2) og i UC+SVAI-armen (95% KI -16 til 1), sammenlignet med UC-armen. Forskjellene var imidlertid ikke statistisk signifikante. Resultatene fra sensitivitetsanalysene tydet på at effekten av MI og SVAI ble redusert under COVID-19 pandemien.

Konklusjon: Kartleggingsoversikten (artikkel I) identifiserte et stort kunnskapshull om bruk av MI for å fremme retur til arbeid for personer med muskel- og skjelettplager. Prosessevalueringen (artikkel II) viste at SVAI ble levert i henhold til protokollen og trolig kan gjennomføres i en norsk kontekst. Effektevalueringen (artikkel III) viste at MI og SVAI reduserte sykefraværsdager med 7 dager i løpet av 6 måneder sammenlignet med UC for sykmeldte med muskel- og skjelettplager. Selv om forskjellene ikke var statistisk signifikante er resultatene lovende.