Multiprofessional collaboration in Norwegian primary care: Facilitators and experiences of persons with diabetes and their healthcare professionals

Abstract

Background: The prevalence of people living with multiple long-term conditions (LTCs) is increasing and challenges how healthcare services are organised. Most patients with LTCs in Norway are followed up in general practice. International research literature suggests that extending the workforce in general practice with nonphysician healthcare professionals (HCPs) can improve care quality and facilitate more person-centred care. In Norway, most general practitioners (GPs) work in solo with their list patients. Little knowledge exists regarding multiprofessional collaboration in Norwegian primary care and the clinical involvement of nonphysician HCPs in general practice. Moreover, research on patient preferences and experiences of multiprofessional care in general practice is scarce. The overall aim of this PhD project was to explore facilitators and the experiences of multiprofessional care among GPs, nurses, medical secretaries and patients with multiple LTCs in general practice. Results are discussed considering theory on teamwork and Self-Determination Theory and recent governmental initiatives to improve multiprofessional teambased approaches in Norwegian primary care.

Methods: This PhD project is built upon three peer-reviewed published papers. The first paper is a mixed-method scoping review, applying a content analysis to describe facilitators and barriers to collaboration and team-based care among GPs and other HCPs in Norwegian primary care. Paper 2 explores the experiences of GPs, nurses and medical secretaries related to their role and care approaches in multiprofessional diabetes care, recruited from five purposely selected general practices. Paper three examines the care experiences and preferences of persons with diabetes and multimorbidity recruited from the same multiprofessional practices. In Papers 2 and 3, qualitative semi-structured interviews were conducted. Six GPs, three nurses, two medical secretaries and 10 patients with type 1 or type 2 diabetes and multimorbidity were interviewed individually during March–September 2017. Data were analysed using thematic analysis and theoretical perspectives from person-centred care.

Results: Paper I The scoping review revealed that little literature exists on the effects and experiences of multiprofessional collaboration and team-based practice in Norwegian primary care. Based on 19 included studies, the review summarises organisational, processual, relational and contextual facilitators and barriers to multiprofessional collaboration. In general, a lack of leadership, time and structures for HCPs to share patient information and spend time together to learn about, with and from each other were important elements impacting multiprofessional collaboration. Paper II found that GPs’ personal experience of time pressure and perception of their diabetes care as unsystematic and of inadequate quality motivated the involvement of trained nurses and medical secretaries in diabetes care. GPs felt diabetes controls were easy to standardise and had become more regular, accessible and comprehensive following the delegation of tasks to nurses or medical secretaries. They related this to how they themselves often forgot to follow up on diabetes when other more pressing symptoms were prominent. Nurses and medical secretaries emphasised that they used various communication techniques to individualise care and provide emotional support. None of the professional groups explained that they used care planning as a tool to uniform diabetes care or to engage patients in setting health goals. Paper III indicated that patients with diabetes and multimorbidity experienced nurses and medical secretaries as attentive to their psychosocial needs and easy to approach with their questions and worries. In this sense, nurses and medical secretaries complemented GPled diabetes care, which patients often found stressful. While persons with type 1 diabetes explained that they felt competent and highly involved in decisions related to glucose targets, some persons with type 2 diabetes explained that they lacked the knowledge necessary to successfully self-manage their diabetes and ask relevant questions.

Conclusions and implications: There is a shortfall in published research investigating multiprofessional collaboration between GPs and other HCPs in Norwegian primary care. Introducing new HCP groups in patient follow-up can possibly improve the quality of and add new dimensions to patient care in general practice if HCPs receive relevant training and are enabled to respond to patients’ requests for longer consultation times. When GPs no longer practice in solo with patients on their list, time must be prioritised for the general practice team to coordinate their actions and manage their relations. This PhD project may provide policy makers with relevant information about multiprofessional collaboration in primary care. Our study suggests considerable work remains related to care organisation, establishment of roles, responsibilities, team activities and removing the financial barriers hindering nurses and other nonphysician HCPs from practicing to the extent of their expertise in Norwegian general practice.

Bakgrunn: Flere personer lever med langtidssykdom og dette utfordrer dagens organisering av helsetjenesten. De fleste personer med en eller flere langtidssykdommer blir fulgt opp i allmennpraksis. Internasjonal forskning antyder at en tverrprofesjonell og team-basert tilnærming i allmennpraksis kan bedre kvaliteten og føre til en mer personsentrert tjeneste. Dette er i tråd med nasjonale politiske ambisjoner. De fleste fastleger i Norge har eneansvar for pasientene på sin liste. Vi har liten kunnskap om tverrprofesjonell samhandling i allmennlegetjenesten og hvordan helsepersonell med annen fagbakgrunn enn medisin blir involvert i pasientbehandlingen. Forskning på pasienters erfaringer med, og preferanser for, tverrprofesjonell oppfølging i allmennlegetjenesten er også mangelfull. Det overordnede målet med dette doktorgradsprosjektet var å studere hva som fremmer tverrprofesjonell samhandling i primærhelsetjenesten, samt utforske hvordan fastleger, sykepleiere, medisinske sekretærer og pasienter opplever tverrprofesjonell diabetesoppfølging i allmennpraksis. Resultatene er diskutert på bakgrunn av nylige offentlige initiativ for å bedre tverrprofesjonell samhandling i norsk primærhelsetjeneste, samt teori om teamarbeid og personsentrerte helsetjenester.

Metode: Doktorgradsprosjektet er bygget på tre fagfellevurderte, publiserte artikler. Den første artikkelen er en kombinert metode (mixed-method) sonderende oversiktsartikkel (scoping review) hvor det ble benyttet innholdsanalyse (content analysis) og deskriptiv metode for å identifisere og beskrive hva som fremmer og hemmer samhandling og teambasert oppfølging mellom fastleger og annet helsepersonell i norsk primærhelsetjeneste. Artikkel to utforsker erfaringene til fastleger, sykepleiere og medisinske sekretærer relatert til deres rolle og fremferd i tverrprofesjonell oppfølging av personer med diabetes. Deltakerne ble rekruttert fra fem hensiktsmessig valgte allmennpraksiser. Den siste artikkelen studerer personer med diabetes og multimorbiditet og deres erfaringer med og preferanser for tverrprofesjonell diabetesoppfølging i allmennpraksis. Pasientdeltakerne ble rekruttert fra de samme fem allmennpraksisene. I artikkel to og tre ble det gjennomført kvalitative semistrukturerte intervjuer. Seks fastleger, tre sykepleiere, to medisinske sekretærer og elleve personer med diabetes ble individuelt intervjuet i perioden mars til september 2017. Datamaterialet ble analysert ved bruk av tematisk analyse.

Resultater: Artikkel 1 Resultatet fra den sonderende oversiktsartikkelen (scoping reviewen) viste at det finnes lite publisert forskning om effekter og erfaringer med tverrprofesjonell samhandling og team-basert praksis fra norsk primærhelsetjeneste. Basert på 19 inkluderte studier, oppsummerer artikkelen organisatoriske, prosessuelle, relasjonelle og kontekstuelle fremmere for tverrprofesjonell samhandling. Kortfattet fant vi at lederskap, tid og etablerte strukturer for helsepersonell til å dele informasjon og tilbringe tid i sammen for å lære om, med og fra hverandre er viktige elementer som påvirker tverrprofesjonell samhandling. Artikkel 2 Fastlegene vi intervjuet opplevde tidsnød og følte dette førte til en lite systematisk og utilstrekkelig oppfølging av personer med diabetes. Dette motiverte dem til å involvere sykepleiere og medisinske sekretærer i diabetesoppfølgingen. Oppfølging av diabetes ble av fastlegene beskrevet å være standardisert. Etter at sykepleiere og medisinske sekretærer fikk delegert ansvar for å gjennomføre diabeteskontroller, erfarte alle helsepersonellgruppene at deres tilbud til personer med diabetes var mer strukturert, tilgjengelig og helhetlig enn da fastlegen hadde dette ansvaret alene. Fastlegene relaterte dette til at de selv ofte glemte å følge opp diabetes dersom pasienten hadde andre, mer presserende symptomer. Sykepleiere og medisinske sekretærer la under intervjuene vekt på at de brukte ulike kommunikasjonsteknikker for å individualisere behandlingen og gi emosjonell støtte. Ingen av deltakerne nevnte at de brukte behandlingsplanlegging som verktøy for å samkjøre behandlingen eller engasjere pasientene i å sette mål for egen helse selv om dette er anbefalt i nasjonale retningslinjer for diabetes. Artikkel 3 Pasienter med diabetes og multimorbiditet opplevde at sykepleiere og medisinske sekretærer var oppmerksomme på deres psykososiale behov og lett tilnærmelige for spørsmål og bekymringer. På denne måten følte de at sykepleiere og medisinske sekretærer komplementerte fastlegekonsultasjonene – som pasientene ofte opplevde som stressende. Mens personer med diabetes type 1 forklarte de følte seg kompetente og delaktige i avgjørelser relatert til behandlingsmål for glukose, savnet enkelte personer med diabetes type 2 kunnskapen de trengte for å kunne stille relevante spørsmål og mestre egen sykdom.

Konklusjoner og implikasjoner: Introdusering av nye grupper helsepersonell kan bidra til å øke kvaliteten og tilføre nye dimensjoner i pasientoppfølgingen i allmennlegetjenesten, gitt at de får nødvendig opplæring og mulighet til å imøtekomme pasientenes ønske om lengre konsultasjonstid. Når fastleger ikke lenger arbeider alene med pasientene på sin liste, må tid prioriteres slik at det tverrprofesjonelle teamet kan koordinere sitt arbeid og ivareta relasjoner. Dette doktorgradsprosjektet kan gi nyttig informasjon til beslutningstakere om hvordan tverrprofesjonell samhandling i primærhelsetjenesten kan forbedres. Våre resultater indikerer at viktige elementer i dette arbeidet er tydeliggjøring av roller og ansvar, mer tid til teamforsterkende aktiviteter og endring i finansieringsmodeller som hindrer sykepleiere og annet helsepersonell enn leger å praktisere i henhold til deres ekspertise i norsk allmennpraksis.