Sikkerhetsstyring – piloter som en sikkerhetsressurs

Abstract

I artikkel 1 tar jeg for meg ny teknologi som har gitt samfunnet en økt effektivitet og produktivitet. Samtidig har konsekvensene av ulykker blitt større, der den menneskelige faktor som oftest har fått skylden. En bransje som kan vise til en lav ulykkesfrekvens er luftfarten. Deres sikkerhetsarbeid er et resultat av tiår med læring og kontinuerlig forbedring. Hemmeligheten bak luftfartens kontinuerlig forbedring av sikkerhet er systematisk bruk av reaktive og proaktive metoder, også kalt et sikkerhetsstyringssystem. Jeg har med det sett på luftfarten gjennom et seleksjonsperspektiv, der man se kan at sikkerhet er et viktig element for at industrien skal kunne overleve. Det nevnte perspektiv er også kjernen innen atferdsanalyse. Ved bruk av atferd analytiske prinsipper kan fokus på individets forsterkingsbetingelser skape en ny kulturell norm. I artikkel II har jeg intervjuet ledere og piloter i SAS for å undersøke hva ledere gjør for at piloter etterlever SOP. Dette ble fortolket gjennom et atferds analytisk perspektiv. Resultatet viser at det er ikke noen mekanismer som måler SOP følging slik at pilotene kan få tilbakemelding på sin egen SOP etterlevelse når de flyr. Ledelsen bruker line-check annet hvert år og simulator trening to ganger i året for at piloter skal etterleve SOP. En annen vital del i SAS er selskapet non-punitive action, som blir brukt for at piloter skal rapportere avvik. Pilotene selv mener at de burde ha respekt for SOP, men at ledelsen burde gi flere og bedre tilbakemeldinger på hvordan de utfører sitt arbeid. Ved å øke frekvensen på tilbakemeldinger kan dette være med på forbedre SOP etterlevelse. Ledere mener at de burde gjøre SOP mer tilgjengelig og forståelig for pilotene og at pilotene burde fortsette å forbedre seg på den nye teknologien. Noe som også kan være med på å øke SOP etterlevelsen. Avslutningsvis diskuterer jeg tiltak som kan styrke SOP etterlevelse.

In Article 1 I talk about technology that, on the one hand, has given us an increased productivity, but on the other hand the consequences of accidents are more severe. An industry that can demonstrate a low accident frequency is the aviation industry. The cause of accidents is to be found in the interaction between the factors technology, environment and people. But it is not uncommon to hear that 80-90 percent of accidents are caused by “pilot errors”. I take the opposite point of view and look at operators not as the main cause to accidents, but as a safety resource. Consequently I look at the aviation industry through a selectionist view, applying behavior analysis of the use of Standard Operating Procedures (SOP). SOP usage is strongly required by the safety management system (SMS). By further strengthening the contingencies of reinforcement for SOP adherence behavior, the management could improve safety in the skies. In Article 2 I interviewed managers and pilots in SAS to look at what the managers do on pilots standard operating procedure (SOP) adherence. The data was interpreted through a behaviour analytical view. The result shows that there is no mechanism that measures SOP adherence that pilots can view in-flight. Managers maintain pilots SOP adherence by using line-check every two years and simulator training twice a year. Since there are two pilots in the cockpit, comments and advice from the co-pilot can also serve as a more efficient feedback regarding SOP adherence behaviour, although more individual and therefore less standardised. Another vital part is non-punitive actions where pilot is not punished if a mistake occurs. For a better SOP adherence pilots feel they have a responsibility to comply and too respect the SOP. The pilots think that the management should give better feedbacks. The management opinion is to make the SOP more accessible and understandable to pilots. They also think that the pilots should continue to improve in the use of new technology.