Flexible and individually tailored homebased healthcare services – with the trust model as context

Abstract

This thesis draws attention to home-based healthcare services and the trust model as a new means of structuring these services into interdisciplinary teams; it also discusses the involvement of next of kin in the process of striving to provide flexible and individually tailored healthcare services. The changing demographics both nationally and internationally, particularly the increase in the population of older adults, necessitates a restructuring of primary healthcare services worldwide. Norwegian health policies have prompted a need for innovative thinking and one solution that has been adopted is the trust model. This model aims to increase frontline workers’ motivation, service users’ satisfaction, and public trust in home-based healthcare; improve professionalism; and enhance the quality of healthcare by granting professional autonomy and placing trust in frontline workers. The model encourages a shift from a silo-based structure of professions or shared tasks and responsibility to smaller interdisciplinary self-managed teams with the case manager as an equal member. The trust model challenges the typical sectorial division of home-based healthcare services in Norway. The model’s intention is to enable a rapid response to service users’ fluctuating needs, bypassing time-consuming bureaucratic procedures. The trust model places trust in the professional competence and experience of frontline workers who interact directly with service users and their next of kin, thereby improving the flexibility and individual tailoring of healthcare services. This thesis adopts an explorative, interpretive qualitative approach based on a constructivist epistemology and presents four articles. The first article discusses the needs-led research process that was conducted when devising the research question for this thesis. The process was inspired by James Lind Alliance (JLA) and other involved representatives from the homebased healthcare service, service users, next of kin, and other stakeholders within the field. Between March 2021 and April 2023, empirical data were collected through observations of meetings in the context of home-based healthcare, individual- and focus-group interviews with frontline workers, and individual interviews with next of kin within a large municipality in Norway. Thematic analysis was used to systematise and interpret patterns across the data. The theory of Street-level bureaucracy, inspired by Lipsky, combined with previous research were used in the discussions. The results reveal that aiming for flexible and individually tailored services through the structure of home-based services described within the trust model is complex and intricate. The previous work frames, such as purchaser-provider model and other organisational frames, limited the frontline workers’ professional autonomy to provide flexible and individually tailored services. Furthermore, being separated from peers of professions or those related to tasks and responsibilities resulted in a need for dual belonging for the frontline workers. In order to exploit the professional competence or knowledge for specific tasks and responsibilities, the frontline workers emphasise the importance of not only being organised into an interdisciplinary team but simultaneously also maintaining a belonging to their peers. Lastly, the trust model points to the involvement of service users and next of kin as a necessary task in the service tailoring. This thesis indicates that the involvement process has numerous facets; however, unspoken expectations and a wish for situational partnership appear to be important challenges. In summary, this thesis argues that the trust model’s aim of creating flexible and individually tailored services meets barriers regarding the structures that frame the frontline workers’ possibilities to fully enact the professional autonomy and discretion they are given. It is recommended that policymakers, managers, and employees within home-based health services keep these results in mind and incorporate them into future planning of new solutions, altered work methods, or restructuring of home-based health services.

Denne avhandlingen retter oppmerksomheten mot tillitsmodellen, som er en ny måte å strukturere hjemmebaserte helsetjenester på gjennom opprettelse av tverrfaglige geografiske team og involvering av brukere og deres pårørende. Basert på blant annet den demografiske utviklingen internasjonalt og nasjonalt fremhever helsepolitiske føringer et behov for blant annet nyskapende tenkning og omstrukturering av helsetjenestene. Kommuner i Norge har valgt ulike tilnærminger til disse anbefalingene, hvor tillitsmodellen er ett alternativ. I tillitsmodellen beskrives tillit som en strategi og arbeidsform med formål om å skape bedre tjenester til innbyggerne og bedre samhandling mellom kommunen og innbyggerne. Modellen legger opp til en nedtoning av bestiller-utfører-modellens skille mellom tildelingskontor og utøvende helsepersonell, og oppfordrer til organisering av tverrfaglige avdelinger framfor profesjonsbaserte avdelinger. Intensjonen er mindre, selvstyrte tverrfaglige team hvor de ansatte, sammen med brukerne og deres pårørende, skal forme tjenestene brukerne har behov for, beslutte vedtakstid og omfang av tjenestene. Det handler om involvering av tjenestemottakere og pårørende i beslutninger som angår dem, og det handler om medarbeidere som får økt tillit til å gjøre faglige vurderinger av behov for tjenester og justere disse ved endret helsetilstand. Målet er blant annet å skape fleksible og individuelt tilpassede tjenester, og avhandlingen søker å undersøke spørsmålet om hvordan tillitsmodellen er med på å muliggjøre denne skreddersømmen av hjemmebaserte helsetjenester. Avhandlingen er basert på kvalitative data, en fortolkende tilnærming, med utgangspunkt i en konstruktivistisk kunnskapsforståelse. Fire artikler presenteres i avhandlingen. Den første beskriver behovsidentifiseringsprosessen som ble gjennomført for å utarbeide relevante forskningsspørsmål. Prosessen var inspirert av James Lind Alliance og involverte representanter fra den hjemmebaserte helsetjenesten, tjenestebrukere, pårørende, og andre interessenter innen feltet. De tre andre artiklene baserer seg på empiriske data samlet inn fra mars 2021 til april 2023, gjennom observasjoner av møter innen hjemmebaserte helsetjenester, individuelle- og fokusgruppeintervjuer med ansatte i hjemmebaserte helsetjenester, og individuelle intervjuer med pårørende. Studien er gjennomført i en stor kommune i Norge. Tematisk analyse ble brukt til å systematisere og tolke mønstre på tvers av datamaterialet. Bakkebyråkrati (Street-level bureaucracy), inspirert av Lipsky, er benyttet som teoretisk perspektiv, sammen med tidligere forskning for å diskutere funnene. Funnene indikerer at arbeidet med å skape fleksible og individuelt tilpassede tjenester gjennom en ny strukturering av hjemmebaserte helsetjenester som beskrevet i tillitsmodellen er komplekst og sammensatt. Ved å strukturere førstelinje-arbeiderne inn i tverrfaglige team uten å endre rammene rundt blir det nødvendig for de ansatte å balansere rammene som følger bestiller-utfører-modellen opp mot tillitsmodellens intensjon, og deres eget faglige ansvar inn i det daglige arbeid med brukerne og deres pårørende. I spenningsrommet oppstår det noen paradokser for de ansatte i det de skal benytte det faglige handlingsrommet tillitsmodellen tilbyr, hvilket igjen medfører at det å tilby fleksible og individuelt tilpassede tjenester blir utfordrende. Videre viser funnene at det å være adskilt fra kolleger innen samme profesjon eller de som innehar samme oppgaver og/eller ansvar, resulterer i et behov for dobbel tilhørighet. For å utnytte den profesjonelle og faglige kompetansen påpekes viktigheten av ikke bare å være organisert i et tverrfaglig team, men samtidig også opprettholde en tilhørighet til deres profesjonelle og faglige miljø. Tillitsmodellen peker på involvering av brukere og pårørende som nødvendig for individuell tilpasning av tjenestene. Funnene i denne avhandlingen indikerer at involveringsprosessen er mangefasettert, men uuttalte forventninger og ønske om situasjonsavhengig involvering ser ut til å være hovedutfordringene, noe som hindrer samskapning av tjenestene. Oppsummert argumenterer denne avhandlingen for at tillitsmodellens mål om å skape fleksible og individuelt tilpassede tjenester møter barrierer med tanke på strukturene som begrenser de ansattes muligheter til fullt ut å utøve det faglige handlingsrommet de er gitt. Det anbefales at politikere, ledere og ansatte innen hjemmebaserte helsetjenester er oppmerksomme på, og tar med disse resultatene i videre planlegging av nye løsninger, endrede arbeidsmetoder eller omstrukturering av hjemmebaserte helsetjenester.