Boundaries, teamwork dynamics and power: Conceptualising central aspects of interprofessionalism in health and social care

Abstract

Over the last three decades, increasing attention has been paid to how different professionals can work together to improve the quality and efficiency of health and social care services. As a result, achieving interprofessional collaboration, in its various guises, has become an almost universal ambition of health and social work practitioners, organisations, and policymakers. Set in the field of mental health and substance use care, this dissertation explores how health and social workers function as a team and how we can conceptualise the central aspects of interprofessional teamwork. In general, successful interprofessional teamwork occurs when each member has a role and performs it with great skill, while also understanding others’ roles and contributions. However, this type of collaboration can be challenging and demands a high degree of knowledge, flexibility, and creativity from those professionals involved. Especially, within the field of mental health and substance use care, patients often have complex conditions rooted in somatic health problems, mental illness, drug use, poor finances, and a lack of housing, among others. Hence, providing sufficient treatment and care for this group depends on health and social work professionals with different qualities and knowledge working together. Given this complexity, several studies analyse the elements, factors, and issues that affect interprofessional collaboration. Inspired by this literature, this dissertation is based on an ethnographic study of how professionals work together as a team. The data consist of 14 observation sessions and 18 in-depth interviews of health care and social work professionals working in three interprofessional teams in Norway. This material reveals that interprofessional teamwork centres on three aspects: professional boundaries and roles, inner teamwork dynamics, and power structures. As we will see, previous studies mostly concentrate on one of these aspects; in fact, the focus is generally on a single sub-aspect of each. In comparison, this dissertation attempts to look into all three aspects. This dissertation consists of three related research articles, each of which presents a theoretical model created from a synthesisation of concepts and perspectives found in the literature, and then examines the models’ empirical adequacy. By exploring the social relations and dynamics found in interprofessional teamwork, this dissertation provides a more comprehensive view of interprofessional complexity than previous studies. The first article discusses professional boundaries and roles as a central aspect of interprofessional teamwork. Much research points to three logics to understand such dynamics, namely: 1) assimilation, that is, how professionals tend to adapt the work and competence of others, 2) segregation, where professional roles are separated and boundaries defended, and 3) integration, which refers to working in a complementary fashion. However, no previous studies have analysed all three logics jointly. The term ‘logic’ refers to how a particular social world works. By compiling all three and investigating how, when, and why each one comes into play, this study emphasises the importance of including all three logics to leverage each one’s purpose and shows that they appear simultaneously in many situations of interprofessional teamwork. The second article examines inner teamwork dynamics and how the professionals in a team relate to each other which goes beyond boundary issues. In previous studies of interprofessional interaction, three modes have been found to be central: professional diversity, friction, and harmonisation. Again, no empirical studies discuss them jointly. By synthesising all three concepts into an ‘ideal-type model’, the article clarifies the functions and risks of each mode, as well as the dynamic between them. Furthermore, it argues for analysing all three modes jointly to better understand the process of productivity in interprofessional teamwork. For example, the article discusses how friction between diverse professional perspectives is needed to promote innovation, encourage new insights, and intensify discussions. However, elements of group harmonisation such as trust and mutual respect are also important as they help balance professional distinctions and tie professionals together. The last article explores the power structures inherent in interprofessional health and social care. Specifically, it explores the tension between the ideas of egalitarianism and hierarchy. Inspired by the potential difference between ‘what people say’ and ‘what people do’, the article builds a simple model of four positions: 1) egalitarianism articulated and realised, 2) egalitarianism articulated, hierarchy realised, 3) hierarchy articulated, egalitarianism realised, and 4) hierarchy articulated and realised. Based on these four positions, it analytically discusses how we can conceptualise power in interprofessional teamwork. Though the empirical findings do not support any of these positions separately, the results indicate that the professionals operate ‘across’ them. In other words, that interprofessional teamwork may operate within a context of both hierarchy and egalitarianism and that the professionals are aware of this tension.

Med utgangspunkt i tjenesteområdet ‘psykisk helse og rus’, undersøker denne avhandlingen hvordan profesjonsutøvere med ulik helse- og sosialfaglig bakgrunn jobber sammen som et team, og hvordan vi kan konseptualisere sentrale aspekter ved interprofesjonelt teamarbeid. Generelt kan vi si at interprofesjonelt teamarbeid er vellykket når hvert enkelt teammedlem har en definert rolle og utfører den med stor presisjon, samtidig som de forstår og respekterer rollen og bidraget til de andre. Denne typen samarbeid kan være utfordrende, og krever høy grad av kunnskap og fleksibilitet fra de profesjonelle som er ansatt i tjenestene. Spesielt innenfor psykisk helse- og rusarbeid, har pasienter ofte sammensatte utfordringer med dårlig somatisk helse, psykiske lidelser, rusavhengighet, dårlig økonomi, mangel på egnet bolig etc. For å oppnå tilstrekkelige helse- og sosialtjenester for denne gruppen er man avhengig av at profesjonsutøvere med ulik kunnskap og kompetanse jobber sammen. Mye forskning på interprofesjonelt teamarbeid har satt søkelys på den sosiale dynamikken som oppstår mellom profesjonsutøvere som et viktig premiss for vellykket samarbeid. Inspirert av denne litteraturen, utforsker denne avhandlingen sosiale faktorer som kan ha påvirkning på interprofesjonell interaksjon. Avhandlingen er basert på en etnografisk studie. Datamaterialet består av 14 sesjoner med deltagende observasjon og 18 dybdeintervjuer med helse- og sosialfagarbeidere som jobbet i tre forskjellige interprofesjonelle team i Norge. Analysen av datamaterialet vister at interprofesjonelt teamarbeid i stor grad dreier seg om aspekter som profesjonelle grenser og roller, indre teamdynamikk og maktstrukturer. Dette er teamtikker som er nøye gjennomgått i forskningen. Likevel, sammenlignet med mye tidligere forskning som går i dybden med de individuelle aspektene, går denne avhandlingen ut i bredden ved å sammenstille ulike analytiske konsepter og perspektiver. Mer spesifikt består avhandlingen av tre forskningsartikler, som hver presenterer en analytisk modell laget ut fra en konseptuell syntetisering av begreper og perspektiver funnet i den eksisterende litteraturen, for deretter å diskutere modellenes relevans utfra det innsamlede empiriske materialet. I den første artikkelen diskuteres ulike logikker for profesjonelle grenser og roller. Begrepet ‘logikk’ referer til resonnementer om hvordan den sosiale verden fungerer. Ved å utforske litteraturen på feltet, argumenterer artikkelen for tre logikker som er synliggjort i tidligere studier. Disse tre logikkene er: 1) assimilering, det vil si å adoptere andre profesjoners arbeid; 2) segregering, altså, forsvare grenser og adskille ulike profesjonelle roller, og 3) integrering, et perspektiv på komplementaritet mellom profesjonelle roller, perspektiver og kompetanse. Selv om hver logikk er mye forsket på, finner vi ingen studier som diskuterer alle tre logikkene i forbindelse med hverandre. Ved å sammenstille alle tre logikkene, samt undersøke når, hvordan og hvorfor hver logikk kommer i spill, fremhever vi i artikkelen viktigheten av å inkludere alle tre. Ved å undersøke alle tre logikkene gir artikkelen et bredere og mer omfattende syn på interprofesjonelt teamarbeid. Avhandlingens andre artikkel retter fokus mot indre teamdynamikker og hvordan teammedlemmer med ulik profesjonsfaglig bakgrunn forholder seg til hverandre (på måter som går utover dynamikken i profesjonelle grenser). I tidligere studier har tre modi vist seg å være fremtredende: 1) diversitet, 2) friksjon og 3) harmonisering. Selv om de tre ofte er diskutert i forbindelse med interprofesjonelt teamarbeid, finnes ingen empiriske studier som undersøker de i kombinasjon. Ved å sammenfatte alle tre modi i en ‘ideal-type modell’, diskuterer jeg i artikkelen funksjonene og risikoene ved hver modus, samt betydningen av dynamikken mellom dem. I artikkelen argumenteres det for å undersøke alle tre modusene i kombinasjon for å bedre forstå den indre teamdynamikken. For eksempel peker studiets resultater på diversitet i profesjonell kompetanse og den friksjonen dette skaper som et viktig grunnlag for at interprofesjonelt teamarbeid skal nå sitt fulle potensial. Imidlertid, for at slik friksjon ikke skal ende i ødeleggende konflikt, er harmoniserende elementer som tillit og respekt mellom teammedlemmer viktig da dette bidrar til å balansere forholdet mellom mulige motstridene profesjonelle perspektiver. I avhandlingens tredje artikkel utforskes maktstrukturene som ligger i interprofesjonelt helseog sosialarbeid. Mye forskningslitteratur på feltet diskuterer hvordan interprofesjonelt teamarbeid, på den ene siden, har et potensiale til både å skape et skifte mot et mer egalitært samspill mellom profesjonsutøverne, men på den andre siden, bidrar til opprettholdelse av hierarkiske maktstrukturer. Med utgangspunkt i et mulig misforhold mellom ‘hva folk sier, og hva folk gjør’ formulerer vi i artikkelen en modell basert på spenningen mellom egalitære og hierarkiske teamidealer. Modellen består av fire posisjoner: 1) egalitarisme artikulert og realisert, 2) egalitarisme artikulert, hierarki realisert, 3) hierarki artikulert, egalitarisme realisert, og 4) hierarki artikulert og realisert. Selv om de empiriske funnene ikke støttet noen av disse posisjonene hver for seg, er modellen interessant da det viser hvordan de profesjonelle kan operere på tvers av dem. Artikkelen er nyskapende ved at den diskuterer hvordan interprofesjonelt teamarbeid kan fungere innenfor en kontekst av både hierarki og egalitarisme.