The community pharmacist’s position and qualitative means to influence use of antibiotics – An exploration of patient needs for informed counselling and involved dialogue on antibiotics
Abstract
The overarching goal of this project was to leave no stone unturned in the global fight against antimicrobial resistance (AMR). The main drivers of AMR are misuse and overuse of antibiotics and new approaches to combat AMR development are urgently needed, particularly in the primary health care sector where most antibiotics are used. The community pharmacist (CP) is the primary healthcare’s final contact point to consult patients prescribed antibiotics and this thesis explores if and how the CP’s can influence the quality of information provided from prescriber through CP to patient. This project was therefore initiated to explore the CP’s position and qualitative means to influence the proper use of antibiotics. A series of focus group interviews were conducted with general practitioners (GPs), CPs and patients, respectively, using one interview guide taking the patient perspective on the qualities of the information chain from antibiotics prescriber to user. The transcript was analyzed using Malterud’s systematic text condensation. The qualitative insights from of Paper 1 and 2 were about patients' sources of information on antibiotics and AMR, patients' experiences from interactions with GPs and CPs, barriers to patient-oriented communication, information patients want from CPs, and how CPs can meet patients' request for a triangular dialogue (CP-patient - GP). These themes were compiled, and their key message fronted on the first page of a brochure which was used to guide an AD campaign (knowledge update) for CPs described in Paper 3. Paper 1 explored the level of patient knowledge of antibiotics and AMR, how patients accessed information and finally, how knowledge about antibiotics is communicated and perceived during interactions with their GPs and CPs. Paper 1 found that the quality of relational communication was central for achieving patient understanding from consultations on antibiotics and AMR. Skjervheim’s concept of triangular joint involvement in the "subject matter" (patient-CP-antibiotic prescription) was utilized as a theoretical framework to explore underlying structures and mechanisms concerning how to ensure the quality of dialogue about antibiotic prescriptions. Recognizing that medical consultations often involve participants (patients-GP/CP) on unequal footing, with varying opportunities to assert their perceptions of reality, there emerges a complex interplay of disempowerment and empowerment. Skuladottir & Halldorsdottir’s perspective was employed in this regard to gain deeper insight into the importance of empowering patients in their counseling. By using these frameworks, it became easier to understand the qualitative means available to CPs when meeting with patients. One specific recommendation from the patient focus group, which was partly agreed upon by the GP focus groups, was for CPs at pharmacies to initiate conversations with open-ended questions such as, “What information did your GP provide about this antibiotic?” This approach allows the CP to inform, confirm, correct, or supplement the information as necessary in a patient centered manner and in alignment with the theoretical frameworks. Paper 2 explored how positioning CPs in the health care hierarchy (GP-Patient-CP) can impact the triangular dialogue and proposed ways to improve the quality of counselling to secure proper antibiotic use. Through a CP positioning lens using Harré’s theoretical framework, it was shown in Paper 2 that patients experienced that they were best served when they were involved in triangular dialogue with GPs and CPs. Patients positioned CPs as the “GPs' extended arm”, acknowledging their role in enhancing the quality of the information chain following an antibiotic prescription, a perspective that may not necessarily align with CPs' point of views. To improve acknowledgment and maximize the potential of each other's roles and room of maneuver in patient antibiotic counseling, it is crucial for GPs and CPs to have a shared understanding of their respective tasks, duties, rights, and responsibilities. The first academic detailing (AD) campaign tailored CPs in Norway was designed based on qualitative insight from Paper 1 and 2, run with 86 one-on-one CP visits, evaluated, and reported in Paper 3. The AD campaign was evaluated for user satisfaction and willingness to change using validated questionnaires, PSAD (Provider Satisfaction with Academic Detailing) and DAVE (Detailer Assessment of Visit Effectiveness). To address a supplementary query concerning whether AD could be a preferred method for knowledge updates methods, a onesample t-test was used to compare the mean score from the survey data to the neutral reference midpoint with no preference either way. The AD campaign was found a significantly preferred knowledge update method and a suited tool to both update CPs knowledge on antibiotics and AMR and importantly to improve counselling practice in meeting the patient. Finally, the three papers were published separately and assembled to constitute an article-based PhD thesis using a mixed method embedded design. The thesis shows the importance of CP’s awareness towards patient empowerment dynamics and their own available qualitative means to involve and influence responsible antibiotics use. The thesis also emphasises the importance of improving interprofessional collaboration to mitigate the threat of AMR. An AD campaign tailored for this purpose, can be a significant improvement in this regard.
Prosjektets overordnede mål var å grundig utforske nye muligheter, snu hver sten, i den globale kampen mot antibiotikaresistens (AMR). AMR drives fram av både feil og for mye bruk av antibiotika og nye tilnærminger for å bekjempe AMR-utvikling er sårt tiltrengt, spesielt i primærhelsetjenesten der antibiotikaforbruket er høyest. Apotekfarmasøyten er det siste konsulterende kontaktpunktet i primærhelsetjenesten for pasienter som er foreskrevet antibiotika. Derfor ble dette prosjektet startet for å utforske apotekfarmasøytens posisjon og muligheter for kvalitativt å kunne medvirke til riktig bruk av antibiotika. En serie fokusgruppeintervjuer med henholdsvis fastleger, apotekfarmasøyter og pasienter ble gjennomført med bruk av en felles intervjuguide som tok pasientperspektivet på kvaliteten i informasjonskjeden fra antibiotika-foreskriver til sluttbruker. Den transkriberte teksten ble analysert ved hjelp av Malteruds systematisk tekstkondensering. Fra den kvalitative forståelsen skaffet til veie i Artikkel 1-2 har verdifull innsikt blitt avdekket om pasienters kilder til informasjon om antibiotika og AMR, deres opplevelser fra møter med både leger og apotekfarmasøyter, barrierer for pasientrettet kommunikasjon, informasjon som pasienter ønsker fra apotekfarmasøyten, og hvordan apotekfarmasøyter kan imøtekomme pasientens ønske om en triangulær dialog. Disse temaene er blitt sammenstilt i en brosjyre som er brukt i en kunnskapsoppdatering for apotekfarmasøyter (AD-kampanje), beskrevet i Artikkel 3. Artikkel 1 utforsket pasienters kunnskapsnivå om antibiotika og AMR, samt deres informasjonskilder og hvordan kunnskap blir formidlet og forstått i deres interaksjoner med fastlege og apotekfarmasøyt. Artikkel 1 fant at kvaliteten i den relasjonelle kommunikasjonen var sentral for å oppnå forståelse i konsultasjonene om antibiotika og resistensproblematikk. Skjervheim's teori om en triangulær felles involvering i "the subject matter" (pasientapotekfarmasøyt-antibiotikaresept) ble benyttet som et teoretisk rammeverk for å utforske underliggende strukturer og mekanismer med tanke på hvordan kvaliteten på dialogen om antibiotikaresepter kan sikres. Når man ser at aktørene i en medisinsk konsultasjon (pasientfastlege/apotekfarmasøyt) har ulik bakgrunn og autoritet til å hevde sine oppfatninger av virkeligheten, kan det oppstå et komplekst samspill av «disempowerment» og «empowerment". Skuladottir & Halldorsdottirs perspektiv ble benyttet i denne sammenhengen for å oppnå dypere innsikt i betydningen av å styrke pasientene gjennom apotekfarmasøytens rådgivning. Ved å bruke disse rammeverkene ble det lettere å få tak i de kvalitative virkemidlene som er tilgjengelige for CP-er i møte med pasienter. En spesifikk anbefaling fra pasientfokusgruppen, som fastlegefokusgruppene også delvis kunne enes om, var at apotekfarmasøyter skulle initiere samtaler på apoteket om antibiotika med åpne spørsmål som "Hvilken informasjon har du fått av legen om denne antibiotikaen?" Denne tilnærmingen gir apotekfarmasøyter mulighet til å informere, bekrefte, korrigere eller supplere informasjonen etter behov på en pasientsentrert måte og i samsvar med de teoretiske rammeverkene. Artikkel 2 utforsket hvordan apotekfarmasøyters posisjonering innenfor primærhelsetjenestens hierarki (fastlege-pasient-apotekfarmasøyt) kan påvirke den triangulære dialogen mellom aktørene, og kom med anbefalinger om hvordan rådgivningskvaliteten kan forbedres for å sikre riktig bruk av antibiotika. Gjennom Harrés posisjoneringsperspektiv ble det vist at pasienter mente seg best tjent med at apotekfarmasøyt og fastlege involverte dem i en triangulær dialog. Pasienter posisjonerte farmasøyter som "legens forlengede arm" og anerkjente deres rolle i å forbedre kvaliteten på informasjonskjeden som følger med en antibiotikaresept. Dette perspektivet hadde likhetstrekk med farmasøytenes selvposisjonering, men var ikke nødvendigvis i tråd med legenes synspunkt. For å forbedre gjensidig anerkjennelse og utnytte potensialet i hverandres rådgivende roller og handlingsrom i antibiotikamøter med pasienter, er det viktig at fastleger og apotekfarmasøyter deler en felles forståelse av sine respektive oppgaver, plikter, rettigheter og ansvar. Den første kunnskapsoppdateringskampanjen rettet mot apotekfarmasøyter i Norge ble deretter designet på bakgrunn av kvalitativ innsikt fra Artikkel 1 og 2, og 86 en-til-en-samtaler med apotekfarmasøyter ble evaluert og rapportert i Artikkel 3. Kunnskapsoppdateringsvisittene ble evaluert for brukerens tilfredshet og endringsvillighet ved bruk av validerte spørreskjemaer, PSAD (Provider Satisfaction with Academic Detailing) og DAVE (Detailer Assessment of Visit Effectiveness). For å undersøke om AD kunne være den foretrukne metoden for kunnskapsoppdateringer, ble det utført en enkeltutvalgs t-test for å sammenligne gjennomsnittsskår fra undersøkelsesdataene med det nøytrale referansepunktet, uten preferanse i noen retning. Kunnskapsoppdateringskampanjen ble funnet å være en signifikant foretrukket metode for kunnskapsoppdatering og et egnet verktøy for å oppdatere CPs kunnskap om antibiotika og AMR, og ikke minst for å forbedre rådgivningspraksis i møte med pasienten. Til slutt ble de tre artiklene publisert separat og satt sammen for å utgjøre en artikkelbasert doktoravhandling ved bruk av “mixed method embedded design”. Avhandlingen understreker viktigheten av at apotekfarmasøyter er oppmerksomme på dynamikken i pasientens "empowerment", samt deres egne tilgjengelige kvalitative virkemidler i antibiotikamøtet med pasienten for å involvere og påvirke ansvarlig bruk av antibiotika. Den legger også vekt på betydningen av å forbedre tverrfaglig samarbeid for å redusere trusselen om antibiotikaresistens (AMR). En AD-kampanje skreddersydd for dette formålet kan utgjøre en betydelig forbedring på dette området.