Short-term violence risk assessment in acute psychiatry – A naturalistic prospective inpatient study

Abstract

Background: This doctoral thesis is based on a PhD project that was part of a larger prospective naturalistic research project: “Violence risk assessment in an acute psychiatric ward”. Violence within the health sector is a global and increasing concern. Aggression and violence occurs frequently in mental healthcare settings and is perpetrated by both males and females. Current violence risk assessment methods seem to have reached an upper limit of accuracy. A broader approach to risk assessments is suggested, hence different perspectives may provide a deeper and improved understanding of patients’ violence risk. Risk assessments in acute psychiatric settings must also be performed quickly, and predictions must be accurate over the short-term. Aim: The overall aim of this doctoral thesis was to investigate an extended model for shortterm violence risk assessments in acute psychiatric units. The thesis investigated patients’ self-assessments of risk (SRS) as a risk marker for inpatient violence (Study 1), the association between short-term risk assessments with the Brøset Violence Checklist (BVC) and imminent violence throughout hospitalisation (Study 2), and whether an extended model combining BVC, SRS and single items from Violence Risk Screening 10 (V-RISK-10) provides improved short-term predictive accuracy compared to the BVC alone (Study 3). Methods: The target population was all patients involuntarily and voluntarily admitted to an acute psychiatric ward in Oslo over one year between March 21, 2012, and March 20, 2013 (N = 558). Thirty patients withdrew from participation, resulting in an initial study sample of 528 patients from 717 admissions. In Study 1, logistic regression was conducted to investigate the predictive accuracy of SRS. Interaction analysis was used to investigate gender differences. In Study 2, logistic regression and generalised linear mixed model (GLMM) analyses were conducted to investigate the predictive accuracy of the BVC. Interaction analyses were conducted to investigate possible gender differences. In Study 3, stepwise multivariate GLMM analyses were conducted: (i) BVC, (ii) BVC + SRS. (iii) BVC + SRS + single items from V-RISK-10. Findings: Patients who reported their risk of violence to be either moderate, high, don’t know or refused to answer (positive predictor of SRS) were more than four and a half times more likely to be violent, compared with those who reported no or low risk. Interaction analysis showed significant gender differences with SRS as a stronger risk predictor for women (Study 1). Findings confirm that the BVC is a suitable short-term risk assessment instrument throughout hospitalisation in acute psychiatric units, also when differentiating threats and physical violence, differentiating males and females and adjusted for diagnostic subpopulations and circadian variability. Interaction analyses displayed no significant differences in the association between males and females (Study 2). When adjusting for repeated measurements, an extended model for short-term risk assessment, consisting of BVC, SRS and Item 2 Previous and/or current threats in V-RISK-10 explained more of the imminent violence, compared to the BVC alone (Study 3). Conclusions: This is the first attempt to investigate an extended model for short-term risk assessments by including inpatients’ own risk assessments as part of the model. Inpatients’ self-assessments may contribute as a risk marker for inpatient violence. The findings confirm the predictive validity of BVC when adjusted for repeated measurements. Findings also indicate that an extended model for short-term risk assessments explains more variance of imminent violence than short-term risk assessments with the BVC alone. Nonetheless, the results must be interpreted with caution, and a number of limitations should be borne in mind.

Bakgrunn: Denne doktorgradsavhandlingen er basert på et doktorgradsprosjekt som var del av et større prospektivt naturalistisk forskningsprosjekt: «Voldsrisikovurdering i en akuttpsykiatrisk avdeling». Vold utført av pasienter og klienter er en global og økende utfordring innenfor helsesektoren. Aggresjon og vold er jevnlig forekommende innenfor psykiatriske døgnavdelinger og utføres av både menn og kvinner. Dagens metoder for voldsrisikovurderinger ser ut til å ha nådd en øvre grense for nøyaktighet. En bredere tilnærming til voldsrisikovurderinger er foreslått siden ulike perspektiver kan bidra til en grundigere og forbedret forståelse for pasienters voldsrisiko. Risikovurderinger i akuttpsykiatriske avdelinger må også kunne utføres raskt og være nøyaktig på kort sikt. Hensikt: Den overordnede hensikten med doktorgradsavhandlingen var å undersøke en utvidet modell for korttids voldsrisikovurderinger i akuttpsykiatriske avdelinger. Avhandlingen undersøkte pasienters egenvurdering av voldsrisiko (SRS) som risikomarkør for vold under innleggelse (Studie 1), assosiasjonen mellom korttidsrisikovurderinger med Brøset Violence Checklist (BVC) og vold i nær fremtid (det neste vaktskiftet) gjennom hele sykehusoppholdet (studie 2) og i hvilken grad en utvidet modell for korttidsrisikovurdering bestående av BVC, SRS og enkeltledd fra Violence Risk Screening 10 (V-RISK-10) predikerer vold i nær fremtid mer nøyaktig sammenliknet med BVC alene. Metode: Målgruppen for forskningsprosjektet var alle akuttinnlagte pasienter til en akuttpsykiatrisk avdeling i Oslo gjennom ett år i perioden 21. mars 2012 til 20. mars 2013 (N = 558). Totalt tretti pasienter trakk seg fra deltakelse, noe som resulterte i et utvalg på 528 pasienter (med totalt 717 sykehusinnleggelser). Studie 1 benyttet logistisk regresjon til å undersøke den prediktive nøyaktigheten til SRS. Kjønnsforskjeller ble undersøkt ved hjelp av interaksjonsanalyse. I Studie 2 ble det benyttet logistisk regresjon og generalisert lineær mikset modell (GLMM) analyser for å undersøke den prediktive nøyaktigheten for BVC. I studie 3 ble det benyttet stegvise GLMM analyser; (i) BVC, (ii) BVC + SRS, (iii) BVC + SRS + Enkeltledd i V-RISK-10. Funn: Sannsynligheten for å utøve vold under sykehusoppholdet var mer enn fire og en halv gang høyere for pasienter som rapporterte egen risiko til å være, moderat, høy, ikke visste, eller nektet å svare på spørsmålet (positiv prediktor i henhold til SRS), sammenliknet med de som rapporterte ingen risiko eller lav risiko. Interaksjonsanalysen viste signifikante kjønnsforskjeller med SRS som en sterkere risikomarkør for kvinner (studie 1). Funnene bekrefter at BVC er et egnet korttidsrisikovurderingsinstrument til bruk under hele sykehusinnleggelsen på akuttpsykiatriske avdelinger, også når man differensierer mellom trusler og fysisk vold, -mellom kvinner og menn og justerer for diagnosegrupper og døgnvariasjon. Interaksjonsanalysene viste ingen signifikante forskjeller i prediksjonen for BVC mellom kvinner og menn (Studie 2). En utvidet modell for korttidsrisikovurderinger bestående av BVC, SRS og ledd 2; Tidligere og/eller aktuelle trusler i V-RISK-10 forklarte mer av vold i nær fremtid sammenliknet med BVC alene (Studie 3). Konklusjon: Dette er det først forsøket på å undersøke en utvidet modell for korttidsrisikovurderinger som inkluderer pasienters egenvurderinger som del av modellen. Pasienters egenvurdering av risiko for vold kan bidra som en risikomarkør for vold under innleggelse i akuttpsykiatriske avdelinger. Funnene bekrefter den prediktive validiteten til BVC også når det justeres for repeterte målinger. Funnene indikerer også at en utvidet modell for korttidsrisikovurderinger forklarer mer av variansen til vold i nær fremtid enn korttidsrisikovurderinger med BVC alene. Funnene må likevel tolkes med forsiktighet, og en rekke begrensninger bør tas i betraktning.