Dokumentasjon av ernæringsrelatert informasjon – granskning av pasientjournaler til eldre i ernæringsmessig risiko

Abstract

Bakgrunn I de «Nasjonale faglige retningslinjene for forebygging og behandling av underernæring» er det presisert at dokumentasjon knyttet til ernæring er en viktig del av behandlingstilbudet. Helsepersonell er pliktig å journalføre nødvendige opplysninger om pasienten, men per i dag er ikke pasientjournalen tilrettelagt for å dokumentere ernæringsrelatert informasjon. Dette kompliserer dokumentasjonsprosessen, og gjør det utfordrende å implementere de gjeldende retningslinjene.

Hensikt Hensikten med artikkelen var å undersøke hvordan ernæringsrelatert informasjon dokumenteres i journalen til eldre pasienter i ernæringsmessig risiko, ved hjelp av et journalgranskningsskjema, samt å reliabilitetsteste skjemaet. I fordypningsdelen var hensikten å undersøke journalgranskningsskjemaets brukervennlighet og opplevde nytteverdi.

Metode I artikkelen ble gjennomgangen av pasientjournalene gjort med et journalgranskningsskjema, spesielt tilpasset ernæring. Utvalget bestod av åtte pasientjournaler fra geriatrisk avdeling ved et sykehus. Inter-rater reliabilitetstest og test-retest ble gjort med Cohens Kappa og Spearman korrelasjonskoeffisient. I fordypningsdelen ble det utviklet et spørreskjema med hensikt å måle journalgranskningsskjemaets brukervennlighet og opplevde nytteverdi. Spørreskjemaet bestod av Likert-skalerte utsagn fra én til seks. Utvalget bestod av sju sykepleiestudenter.

Resultat I journalgranskningen, presentert i artikkelen, ble medianen av journalenes totalskår beregnet til å være 5,75, som er lavt da den høyest mulige totalskåren er 14. Laveste totalskår var 3,5 og høyeste totalskår var 10. Inter-rater reliabilitetstesten viste tilfredsstillende samsvar mellom granskerne, mens test-retest analysen viste moderat til sterkt samsvar hos granskerne. Spørreskjemaet, presentert i fordypningsdelen, viste at 85,8 % var enig i at en slik granskning kan ha nytteverdi og at poengkriteriene for alle områdene var beskrevet på en forståelig måte.

Konklusjon Resultatene presentert i artikkelen kan indikere at ernæringsdokumentasjonen ved det aktuelle sykehuset ikke er tilfredsstillende i henhold til kriteriene i det benyttede journalgranskningsskjemaet. Ut fra resultatene i spørreundersøkelsen, presentert i fordypningsdelen, ser det ut til at respondentene opplevde journalgranskningsskjemaet som brukervennlig og at en slik granskning kan ha nytteverdi.

Background In the «National Professional Guidelines for Prevention and Treatment of Malnutrition» it is stated that documentation related to nutrition is an important part of the treatment offered. Health professionals are required to record necessary information about the patient, but currently the medical record is not tailored to document nutrition related information. This makes implementation of the guidelines challenging.

Aim The aim of the article was to investigate how nutrition related information is documented in the patient record of elderly patients in nutritional risk using a record investigation form, and test the form’s reliability. The aim of the in-depth part was to investigate the usability and perceived utility of the record investigation form.

Methods In the article the medical records were reviewed by using a record investigation form, specially adapted for nutrition. The sample consisted of eight medical records from geriatric department in a hospital. An inter-rater reliability test and a test-retest were conducted. In the in-depth part a questionnaire was developed with Likert-scaled statements from one to six. The study sample consisted of seven nursing students.

Results In the review, presented in the article, the median of the medical records total score was 5.75, which is low considering a maximum total score of 14. The inter-rater reliability test showed fair compliance and the test-retest showed moderate to strong compliance. The questionnaire, in the in-depth part, showed that 85.8 % agreed that the review may have utility and that the different criteria were described clearly.

Conclusion The results presented in the article may indicate that the documentation related to nutrition, in this hospital, was insufficient according to the record investigation form. Based on the survey results, in the in-depth part, it appears that the respondents experienced the record investigation form as user-friendly and that the review may be beneficial.